mlinia: (42)

Transkrypt

1 Str. 1/5 I. Podstawowe informacje: Informacja o firmie i prowadzonej działalności 1. Dane identyfikacyjne Firma/ nazwa Przedsiębiorcy (pieczęć firmowa) NIP REGON Siedziba/y Firmy Telefon, telefax, telex Miejsce wykonywania działalności (adres) - wypełnić, jeśli jest inny niż miejsce siedziby Adres korespondencyjny (adres, telefon, fax) 2. Przedmiot działalności: 3. Właściciel/właściciele: Imię i nazwisko Udział w % Wysokość udziałów w tys. zł PESEL NIP 4. Powiązania z innymi podmiotami gospodarczymi (kapitałowe/organizacyjne, personalne, poręczenia)

2 Str. 2/5 II. Dane o prowadzonej działalności Struktura działalności (Produkt/Towar/Usługa) Produkt/Usługa Udział w sprzedaży ogółem(w %) za rok ubiegły Udział w sprzedaży ogółem (w %) od początku do końca miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku Dostawcy: Główni dostawcy Produkty Udział w zakupach ( w %) Forma Terminy Okres współpracy Odbiorcy: Główni odbiorcy Produkty Udział w sprzedaży ( w %) Forma Terminy Okres współpracy Struktura terminowa należności (wg stanu na dzień..): do 30 od 31 do 90 Okres wymagalności (w dniach) od 91 do 180 pow. 180 Dochodzone na drodze sądowej/ stracone Udział w należnościach ogółem (w %) Wartość ( w tys. zł)

3 Str. 3/5 Przeciętny stan należności w bieżącym (kwota w tys. zł):... Struktura terminowa zobowiązań wobec dostawców (wg stanu na dzień..): do 30 od 31 do 90 Okres wymagalności (w dniach) od 91 do 180 pow. 180 Dochodzone na drodze sądowej/ stracone Udział w zobowiązaniach ogółem (w %) Wartość ( w tys. zł) Wobec budżetu (tytuł i termin zapłaty, kwota) Przeciętny stan zobowiązań w bieżącym (kwota w tys. zł):... III. Informacje dodatkowe:

4 Str. 4/5 III. Dane o sytuacji majątkowej firmy 1 (w zł) Bilans Aktywa Majątek trwały środki transportu nieruchomości maszyny i urządzenia Zapasy: Materiały i surowce Produkcja w toku Wyroby gotowe towary inne Należności, w tym: przeterminowane Środki pieniężne w kasie i w banku (udokumentowane) Inne aktywa RAZEM AKTYWA Stan na koniec poprzedniego Stan na m-c bieżącego..* Pasywa Kapitały własne, w tym: zysk zatrzymany razem, w tym: długoterminowe krótkoterminowe Zobowiązania razem, w tym wobec: dostawców w tym przeterminowane Budżetu ZUS Inne Inne pasywa RAZEM PASYWA Stan na koniec poprzedniego. Stan na m-c bieżącego..* * wpisać ostatni stan na miesiąc poprzedzający złożenie wniosku 1 - nie wypełniać w przypadku sporządzania sprawozdań finansowych na druku F0-1 Rachunek wyników Lp. Wyszczególnienie 1. Wartość sprzedanych wyrobów, towarów i usług ( bez VAT) 2. Pozostałe przychody 3. RAZEM przychód (1+2) 4. Zakup towarów handlowych i materiałów wg cen zakupu wraz z kosztami ubocznymi zakupu 5. Koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem Stan na koniec poprzedniego (n-1) Stan na miesiąc bieżącego..*/ 6. Wynagrodzenie z narzutami 7. Amortyzacja

5 Str. 5/5 8. Koszty operacji finansowych (odsetki i prowizje) w tym odsetki 9. Pozostałe wydatki 10. Razem wydatki ( ) 11. Zapas początkowy 12. Zapas końcowy 13. Koszt uzyskania przychodu ( ) 14. Zysk brutto (3-13) 15. Podatek 16. Zysk netto (14-15) 17. Koszty utrzymania właściciela 18. Zysk zatrzymany (16-17) *)- wpisać ostatni dzień m-ca poprzedzającego złożenie wniosku Oświadczam/y, iż wszystkie przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym.. Miejscowość, data podpis Wnioskodawcy / Wnioskodawców