W N I O S E K o udzielenie kredytu na działalnośc gospodarczą

Transkrypt

1 Załącznik nr I.3 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Wpisano do rejestru dnia...poz... Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Nazwa Firmy... Siedziba wykonywania dzialalnosci gospodarczej... Adres zamieszkania, kod... Telefon i fax... Nr dowodu osobistego, wydany przez... PESEL... NIP... REGON... Nr KRS... BANK SPÓŁDZIELCZY Grodków - Łosiów z siedzibą w Grodkowie W N I O S E K o udzielenie kredytu na działalnośc gospodarczą I. INFORMACJA O KREDYCIE 1 Proszę udzielenie kredytu w wysokości zł... słownie złotych (...) na okres od...do... na sfinansowanie... (cel kredytowania) 2 Proponowane terminy uruchomienia kredytu: 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: 4. Proponowany termin spłaty odsetek: - 1 -

2 w okresach Szczegółowe określenie przedmiotu kredytu: 6. Zródła finansowania przedsięwziecia: wartość przedsięwzięcia ogółem:... w tym:finansowana: środkami własnymi w kwocie... kredyt bankowy... inne Proponowane formy prawnego zabezpieczenia spłaty kredytu i należnych odsetek: Uwaga: w przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy w miarę możliwości podać wartość księgową,wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową. II. AKTUALNY STAN FINANSOWY FIRMY 1. Wysokość obrotów (sprzedaży) i dochodów (2 ostanie lata i prognoza do czasu spłaty kredytu) Rok Sprzedaż Zysk brutto Zysk netto 2. Udziały kapitałowe w innych Spółkach nazwa spółki i adres kwota 3. Rachunki bankowe a)rachunki bieżące nazwa banku numer rachunku b)kredyty bankowe - 2 -

3 nazwa banku cel kredytu kwota kredytu termin spłaty forma zabezpieczenia kredytu 4. Udzielone gwarancje i poręczenia, wystawione weksle,poręczenia wekslowe komu udzielono (nazwa beneficjenta) kwota termin ważnosci lub zapłaty forma zabezpieczenia 5. Otrzymane gwarancje, poreczenia Gwarant/Poręczyciel kwota termin ważnosci forma zabezpieczenia III. INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM 1. Podstawowe maszyny i urządzenia: Maszyny i urządzenia Rok produkcji Aktualna wartość* Stan techniczny *z podaniem sposobu wyceny 2. Podstawowe środki transportu: Nazwa, marka, typ Rok produkcji Numer rejestracyjny Wartość ubezpieczenia OC 3. Nieruchomości: Rodzaj, adres, powierzchnia w ha Właściciel KW nr Wartość Obciążenia 4 Ubezpieczenia:/firma ubezpieczająca, numer polisy,przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności ubezpieczenia/

4 5. Opłaty od nieruchomości: podatek od nieruchomości... podatek rolny... opłaty dzierżawne... składki ubezpieczeniowe... IV. UPROSZCZONY BILANS WG AKTUALNEGO STANU POSIADANIA na dzień... w tys. zł Okres Okres A.MAJĄTEK TRWAŁY ( ) A.KAPITAŁ WŁASNY 1.Grunty własne 2.Budynki i budowle 3.Urządzenia i maszyny 4.Środki transportu 5.Inwestycje rozpoczęte 7.Udzialy i akcje 7.Inny majątek trwały B. MAJĄTEK OBROTOWY (1+2+3) 1.Zapasy -materiały B. KAPITAŁ OBCY (1+2) 1.Zobowiazania długoterminowe -kredyty długoterminowe -produkty w toku -zobowiązania długoterminowe -towary 2.Zobowiazania krótkoterminowe 2. Należności -kredyty krótkoterminowe 3.Środki pieniężne RAZEM AKTYWA -zobowiązania krótkoterminowe RAZEM PASYWA W uzasadnionych przypadkach sporządzić również wg stanu na koniec okresu kredytowania

5 IV.RACHUNEK PRZYCHODÓW /KOSZTÓW Lp. Wyszczegółnienie I. WARTOŚĆ SPRZEDAŻY Okres (Rok; kwartał) prognozowany poprzedzający złożnie wniosku II. SUMA KOSZTÓW (od 1 do 11) 1. Zakup towarów handlowych /materiałów/ 2. Koszty transportu 3. Energia opał, woda 4. Naprawy i remonty 5. Najem pracowników 6. Czynsze dzierżawne 7. Ubezpieczenia Odsetki od kredytów + odsetki od wnioskowanego kredytu ZYSK PRZED OPODATKOWANIEM III. (I II) IV. V. VI. VII. PODATEK ZYSK PO OPODATKOWANIU (III-IV) RATA WNIOSKOWANEGO KREDYTU POZOSTAŁE ŚRODKI (V-VI) - 5 -

6 V. PRZEPŁYW GOTÓWKI Lp. Wyszczegółnienie Badane okresy ** (lata, kwartały, m-ce) I. STAN ŚRODKÓW Z POPRZEDNIEGO OKRESU gotówka początkowa II. WPŁYWY OGÓŁEM (1-4) 1. Wpływy ze sprzedaży wyrobów (usług) 2. Kredyty uzyskane w innych bankach 3. Inne wpływy 4. Kredyt wnioskowany III. WYDATKI OGÓŁEM (od 1 do 8) 1. Wydatki z tytułu poniesionych kosztów*** Podatki Wydatki osobiste Inne wydatki 5. Spłata wnioskowanego kredytu 6. Spłata odsetek-od wnioskowanego kredytu 7. Spłata innych kredytów 8. Spłata odsetek od innych kredytów IV PRZEPŁYWY NETTO (I III) V. STAN ŚRODKÓW NA KONIEC OKRESU (I+IV) **przed udzieleniem kredytu oraz na okres objęty kredytowaniem ***bez amortyzacji - 6 -

7 VI. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU O KREDYT 1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 2. Odpis z KRS, 3. Umowa spółki, 4. REGON, 5. NIP, 6. PESEL (dowód osobisty do wglądu dotyczy Kredytobiorcy,Poręczycieli oraz innych Dłużników z tytułu zabezpieczenia kredytu), 7. Koncesje lub pozwolenia na prowadzenie określonego rodzaju działalności, 8. Udokumentowanie prawa do lokalu /terenu / środków trwałych itp. (akt notarialny, aktualny odpis z KW,umowy dzierżawy/najmu) 9. Zaświadczenie o niezaleganiu w płaceniu podatków wobec Urzędu Skarbowego, 10. Zaświadczenie o niezaleganiu w płaceniu składek wobec ZUS, 11. Opinia z banku o obrotach na rachunku, stanie zadłużenia, sposobie wywiązywania się z zobowiązań jeżeli wnioskodawca posiada rachunek lub kredyty w innym banku, 12. Deklaracje podatkowe za okres Zestawienie należności, zobowiązań i zapasów, 14. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotności kredytu /faktury, wyceny, ubezpieczenia, zaświadczenia o dochodach poręczycieli/ 15. Inne Przy kredytach o charakterze inwestycyjnym a)pozwolenie na budowę, b)projekt, c)kosztorys, d)udokumentowanie środków własnych, e)plan finansowy (business plan). Oświadczenia: Oświadczam że jestem / nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego Grodków Łosiów z/s w Grodkowie i posiadam...zł udziałów, Oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany kapitałowo i organizacyjnie z członkiem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie. Rodzaj powiązania:... Oświadczam, że przedsięwzięcie wymieniowe w niniejszym wniosku o kredyt realizuję samodzielnie*/z podmiotami powiązanymi*/. Upoważniam Bank Spółdzielczy Grodków-Łosiów do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby*/naszej firmy*/. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku oraz dołączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ Data złożenia kompletnego wniosku... Numer ewidencyjny z rejestru wniosków... Stempel i podpis pracownika przyjmujacego wniosek... * niepotrzebne skreślić - 7 -