GWARANCJI PŁATNOŚCI ZOBOWIĄZAŃ Z KARTY PALIWOWEJ ...

Transkrypt

1 Załącznik nr 21 do Instrukcji Udzielenia Gwarancji ubezpieczeniowych i zawierania innych ubezpieczeń finansowych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Vienna Insurance Group InterRisk S.A. Vienna Insurance Group...Oddział w... ul tel.(...)... fax (...)... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELENIE: GWARANCJI PŁATNOŚCI ZOBOWIĄZAŃ Z KARTY PALIWOWEJ Jeżeli dane przekraczają swoim zakresem ilość miejsca przewidzianego w niniejszym wniosku prosimy o podanie ich na odrębnej stronie i załączenie do niniejszego wniosku. odcisk pieczęci firmowej I. Zobowiązany Wnioskodawca 1. Pełna nazwa firmy Dokładne adresy (siedziba i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej) Data rejestracji firmy / rozpoczęcia działalności... / REGON / NIP... / Reprezentacja (imiona i nazwiska osób reprezentujących oraz sprawowana funkcja) Telefon / fax. / Rodzaj prowadzonej działalności Liczba osób zatrudnionych: aktualnie... na koniec poprzedniego roku Zasięg działania, liczba oddziałów, przedstawicielstw Czy Zobowiązany/Wnioskodawca należy do Grupy Podmiotów TAK NIE Zobowiązany/Wnioskodawca należy do Grupy Podmiotów, jeżeli spełniony jest, co najmniej jeden z poniższych warunków: - posiada bezpośrednio lub pośrednio przez inne podmioty (osoby) większość głosów w organach innego podmiotu TAK NIE - jeśli tak - podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób)... lub - jest uprawniony do powoływania lub odwoływania większości członków organów zarządzających, TAK NIE -jeśli tak podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób)... lub - więcej niż połowa członków zarządu drugiego podmiotu jest jednocześnie członkami zarządu, prokurentami lub osobami pełniącymi funkcje kierownicze pierwszego podmiotu TAK NIE - jeśli tak podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób)... II. Dane dotyczące wnioskowanej gwarancji i umowy z Beneficjentem 1. Beneficjent gwarancji (podmiot, na rzecz którego wystawiona ma być gwarancja - nazwa, adres) Wnioskowana suma gwarancji:... słownie:... strona 1

2 okres ważności gwarancji: od:... do: Umowa zawarta z Beneficjentem: w dniu... na okres od:... do: Czy umowa przewiduje konieczność złożenia jakiegokolwiek zabezpieczenia TAK / NIE* 6. Czy umowa przewiduje konieczność złożenia gwarancji bankowej lub ubezpieczeniowej TAK / NIE* 7. Karty paliwowe: - wnioskowana ilość kart... - ilość posiadanych samochodów łącznie... - ilość samochodów, które będą tankować przy użyciu kart... III. Ankieta 1. Aktualnie udzielone wnioskodawcy gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe wystawca kwota termin obowiązywania z jakiego tytułu 2. Aktualnie udzielone Grupie Podmiotów gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe nazwa firmy wchodzącej w skład grupy wystawca kwota termin obowiązywania z jakiego tytułu 3. Czy było zgłoszone roszczenie z którejkolwiek gwarancji udzielonej przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group lub innego Gwaranta na zlecenie Zobowiązanego/Wnioskodawcy lub podmiotu/ów wchodzących w skład Grupy Podmiotów TAK: - wskazanie podmiotu wchodzącego w skład Grupy Podmiotów, któremu została udzielona gwarancja, z której wpłynęło roszczenie... - kwota roszczenia i data jego zgłoszenia... - rodzaj gwarancji,... przyczyna zgłoszenia roszczenia... NIE Udzielone przez firmę (właściciela) poręczenia lub gwarancje komu udzielono kwota termin obowiązywania z jakiego tytułu 5. Wartość na koniec ostatniego miesiąca: - zobowiązań:... w tym przeterminowanych o ponad 60 dni:... - należności:... w tym przeterminowanych o ponad 60 dni: Największe przeterminowane zobowiązania o ponad 60 dni: kwota przeterminowanego zobowiązania okres przeterminowania (dni) nazwa i adres wierzyciela 7. Największe przeterminowane należności o ponad 60 dni: kwota przeterminowanej należności okres przeterminowania (dni) nazwa i adres dłużnika strona 2

3 8. Posiadane rachunki bankowe nazwa banku nr rachunku 9. Informacje o zaciągniętych kredytach rodzaj kwota bank sposób zabezpieczenia 10. Główni partnerzy gospodarczy (dokładne adresy, telefon) Zleceniodawcy Zleceniobiorcy 11. Posiadane karty paliwowe innych emitentów kart: kart Nazwa i adres emitenta karty od kiedy posiadane liczba 12. Opis dotychczasowej współpracy z Beneficjentem: a) od kiedy współpraca..., od kiedy Beneficjent żądał gwarancji... b) obroty w ostatnich 2 latach:...r -...zł; od początku bieżącego roku...zł; c) czy Beneficjent uruchamiał zabezpieczenie TAK / NIE *; kiedy:... d) aktualny stan zobowiązań Wnioskodawcy do Beneficjenta: zobowiązania bieżące (niewymagalne)...zł zobowiązania przeterminowane do 14 dni...zł zobowiązania przeterminowane od 14 do 30 dni...zł zobowiązania przeterminowane od 30 do 60 dni...zł zobowiązania przeterminowane powyżej 60 dni...zł RAZEM zobowiązania do Beneficjenta...zł 13. Stan majątkowy firmy (wypełniają tylko Wnioskodawcy prowadzący pełną księgowość księgi handlowe): Nieruchomości (forma posiadania-własności, użytkowanie wieczyste, leasing, najem / wartość rynkowa / położenie) Środki transportu (forma posiadania - własność, leasing, najem / rodzaj / nr rej. / wartość rynkowa) Majątek ruchomy (rodzaj, forma posiadania, wartość rynkowa) strona 3

4 14. Obciążenia majątku (wypełniają tylko Wnioskodawcy prowadzący pełną księgowość księgi handlowe): wysokość obciążenia hipotecznego na rzecz rodzaj przedmiotu zastawu wartość zabezpieczona zastawem na rzecz przedmiot przewłaszczony wartość zabezpieczona przewłaszczeniem na rzecz 15. Posiadane ubezpieczenia rodzaj ubezpieczenia nazwa ubezpieczyciela suma ubezpieczenia termin obowiązywania polisy 16. Liczba osób zatrudnionych przez Zobowiązanego IV. Oświadczenia: Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych, jeżeli tak to jaka jest wartość windykowanych wierzytelności i kto jest wierzycielem: Czy firma jest w okresie likwidacji lub przygotowania procesu likwidacyjnego, czy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu:, jeżeli tak to, od kiedy i kto zgłosił wniosek: Czy którykolwiek z współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy (osób fizycznych) lub Członków Zarządu był w przeszłości skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom, jeżeli tak to, kto i kiedy: Czy firma jest w trakcie rozwiązania, unieważnienia statutu Spółki: Czy Zarząd Spółki uprawniony jest do zaciągania zobowiązań przekraczających dwukrotność kapitału zakładowego, w myśl art. 17 oraz art. 230 Kodeksu Spółek Handlowych: V. Propozycje wnioskodawcy co do formy zabezpieczenia roszczeń zwrotnych InterRisk S.A. Vienna Insurance Group: VI. Dokumenty dołączone do wniosku (zaznaczyć znakiem " " w odpowiednim okienku obok opisu składanego dokumentu) 1. Dokumenty prawne Wnioskodawcy - aktualny wypis z KRS, rejestru handlowego, rejestru spółdzielni, rejestru przedsiębiorstw państwowych, wpis do ewidencji działalności gospodarczej, - potwierdzenie nadania numeru statystycznego REGON, - potwierdzenie nadania numeru NIP, - lista wspólników (udziałowców, współwłaścicieli) firmy Wnioskodawcy podpisana przez Zarząd o ile nie wynika z innych załączonych dokumentów 2. Dokumenty finansowe - bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływów pieniężnych (lub inna forma sprawozdania finansowego w zależności od sposobu ewidencji zdarzeń gospodarczych - podać, jaka) strona 4

5 ... - dla podmiotów składających wniosek po raz pierwszy - powyższe dokumenty powinny obejmować okres 2 ubiegłych lat, - sprawozdanie miesięczne F-01 za ostatni kwartał bieżącego roku obrotowego (lub inna forma sprawozdania finansowego w zależności od sposobu ewidencji zdarzeń gospodarczych - podać, jaka)... - deklaracja majątkowa dla firm nie prowadzących pełnej księgowości (załącznik nr 6 do instrukcji), - oświadczenie/a o stanie majątkowym wszystkich wspólników (załącznik nr 8 do instrukcji), gdy Wnioskodawca nie jest osoba prawną, - oświadczenie/a o stanie majątkowym wszystkich poręczycieli (załącznik nr 8 do instrukcji), jeżeli jako zabezpieczenie proponowane jest poręczenie osób fizycznych, 3. Dokumenty uzupełniające UWAGI: - posiadane referencje - umowa zawarta z Beneficjentem, - opinia Beneficjenta o dotychczasowej współpracy (na wzorze InterRisk S.A. Vienna Insurance Group załączonym do wniosku), - wykaz pojazdów Wnioskodawcy, które będą tankować z użyciem kart (marka, model, nr rejestracyjny) o ile nie wynika z innych składanych dokumentów, - aktualne zaświadczenie z ZUS o braku zaległości w opłatach składek, - aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o braku zaległości podatkowych, - opinie banków prowadzących rachunki Wnioskodawcy, - inne wymagane dokumenty (zezwolenia, koncesje, umowy, itp.) - opinia Beneficjenta o dotychczasowej współpracy z Wnioskodawcą, - inne dokumenty (opisać) Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego, ZUS i banków powinny być wystawione w okresie do trzech miesięcy przed złożeniem wniosku, muszą jednak przedstawiać aktualny stan faktyczny.. 2. Wypis z KRS, rejestru handlowego, rejestru spółdzielni, rejestru przedsiębiorstw państwowych, nie może być wydany w okresie dłuższym niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, muszą jednak przedstawiać aktualny stan faktyczny. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej musi przedstawiać aktualny stan faktyczny. 3. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega, że w przypadku złożenia niekompletnego wniosku może on zostać nierozpatrzony bez wezwania Wnioskodawcy do jego uzupełnienia. 4. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo zażądania dodatkowych dokumentów i informacji potwierdzających dane zawarte we wniosku i złożonych załącznikach lub których konieczność złożenia wyniknie w drodze analizy wniosku. Akceptujemy powyższe uwagi i zastrzeżenia. Wraz z wnioskiem składamy załączniki zgodnie z powyższą listą. Jednocześnie mając świadomość konsekwencji wynikających z podania fałszywych informacji, oświadczamy, że wszystkie dane i informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych do celów związanych z działalnością InterRisk S.A. Vienna Insurance Group miejscowość data.... imiona i nazwiska, podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu firmy Wnioskodawcy VII. Wypełnia InterRisk S.A. Vienna Insurance Group wniosek przyjął:... imię i nazwisko pracownika InterRisk S.A. Vienna Insurance Group przyjmującego wniosek data przyjęcia wniosku podpis strona 5

6 pełna nazwa firmy, adres, telefony, fax miejscowość data InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Oddział w... O P I N I A Niniejszym informujemy, że... do tej pory nazwa firmy Wnioskodawcy nie korzystał z naszych kart i nie prowadziliśmy żadnej współpracy. * Niniejszym informujemy, że z... nazwa firmy Wnioskodawcy współpracujemy od... firma ta posiadała opóźnienia w zapłacie na naszą rzecz, w tym najdłuższe opóźnienia wynosiły *: kwota należności okres opóźnienia w zapłacie data zapłaty a)... b)... c)... firma ta nie posiadała opóźnień w zapłacie. * Aktualny stan naszych należności od...: nazwa firmy Wnioskodawcy należności bieżące (niewymagalne)...zł należności przeterminowane do 14 dni...zł należności przeterminowane od 14 do 30 dni...zł należności przeterminowane od 30 do 60 dni...zł należności przeterminowane powyżej 60 dni...zł RAZEM należności...zł Nasza opinia o dotychczasowej współpracy:... Mając świadomość konsekwencji wynikających z podania fałszywych informacji, oświadczamy, że wszystkie dane i informacje zawarte w niniejszej opinii są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym imiona i nazwiska, podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu firmy strona 6