WNIOSEK O POŻYCZKĘ dla prowadzących działalność gospodarczą

Transkrypt

1 Data przyjęcia Wniosku Nr wniosku w rejestrze WNIOSEK O POŻYCZKĘ dla prowadzących działalność gospodarczą I. PODSTAWOWE DANE WNIOSKODAWCY Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Pełna nazwa firmy.. Adres siedziby Lokalizacja działalności przedsiębiorstwa proszę o podanie miejsca wykonywania działalności wraz z oddziałami Osoba/y uprawniona/e do kontaktu w sprawach dotyczących wniosku Właściciele/ Udziałowcy (% udziału) Forma prawna działalności Rodzaj działalności (PKD działalności) (proszę podać imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy).... Nazwa organu rejestrowego Data rejestracji działalności Numer wpisu Data podjęcia działalności.... 1

2 Status firmy Faza wczesnego etapu rozwoju 1 Faza ekspansji 2 Telefon. Fax. Strona WWW. NIP _ - _ - - REGON _ Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym* karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowanych opodatkowanie na zasadach ogólnych-podatek wg skali opodatkowanie na zasadach ogólnych podatek liniowy podatek dochodowy od osób prawnych * (zaznaczyć właściwie) II. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI Wnioskowana kwota pożyczki w PLN Całkowita wartość (koszt) przedsięwzięcia Wartość deklarowanego wkładu własnego (nie mniej niż 20% wnioskowanej kwoty pożyczki) Rodzaj wnioskowanej pożyczki* (kwotowo) (słownie) (kwotowo) (słownie) (kwotowo) słownie) Pożyczka Biznes Start Pożyczka Biznes Plus * (zaznaczyć właściwe) Przeznaczenie pożyczki Zakup, budowa rozbudowa lub modernizacja obiektu Zakup maszyn, urządzeń, narzędzi pracy, w tym środków transportu Zakup wartości niematerialnych i prawnych Zakup środków obrotowych Inne 1 Przedsiębiorstwo we wczesnej fazie rozwoju to przedsiębiorstwo, które realizuje fazę badań lub rozwoju produktu lub usługi albo fazę tę ukończyło, jednak od dnia podjęcia działalności gospodarczej nie rozpoczęło komercyjnej produkcji i sprzedaży produktu lub usługi. 2 Ekspansja przedsiębiorstwa to wzrost i rozszerzenie działalności firmy, polegające na zwiększeniu mocy produkcyjnych, rozwoju rynku lub opracowywaniu produktu. 2

3 Sposób wypłaty pożyczki (wypłacanej w formie bezgotówkowej - w postaci przelewu) Okres spłaty pożyczki jednorazowo w transzach od do, w tym karencja w spłaciem-cy Proponowane formy prawnego zabezpieczenia pożyczki 1. Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową (obligatoryjnie) 2. Inne formy zabezpieczeń wraz z podaniem wartości: poręczenie osób trzecich (kogo?) akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji pożyczkobiorcy i poręczycieli przewłaszczenie na zabezpieczenie własności dóbr zakupionych przez pożyczkobiorcę lub innych dóbr pożyczkobiorcy wraz z cesją ubezpieczenia (czego dotyczy?).. poręczenie instytucji finansowej (jakiej?). zastaw rejestrowy (czego dotyczy?)... ustanowienie hipoteki (jakiej?) blokada środków finansowych na lokacie (jakiej?) polisa ubezpieczeniowe na życie ( jaka?) przelew wierzytelności. inne Wykaz posiadanych rachunków bankowych ze wskazaniem rachunku, na który wypłacone mają być środki z pożyczki 1).... 2).... 3)... (należy podać nazwę banku i numer konta) 3

4 Kredyty zaciągnięte w innych bankach (nazwa banku, kwoty, terminy spłaty) Pożyczki zaciągnięte w innych funduszach pożyczkowych 1) 2)... 3).. (należy podać nazwę banku, kwotę i termin spłaty) 1) 2)... 3).. (należy podać nazwę funduszu, kwotę i termin spłaty) Inne zobowiązania ( np. leasing, poręczenia) 1). 2). 3) (należy podać nazwę firmy, kwotę i termin spłaty) III. HISTORIA I PRZEDMIOT DOTYCHCZASOWEJ DZIAŁALNOŚCI FIRMY Krótki opis historii przedsiębiorstwa Przedmiot działalności 4

5 Zasięg działania Najważniejsze osiągnięcia, nagrody, wyróżnienia Opis posiadanych pomieszczeń (lokalizacja, powierzchnia, forma własności lokalu) Rodzaj i rok produkcji posiadanych zasobów (urządzeń, maszyn, wyposażenia, środków transportu) Liczba zatrudnionych ogółem (dane z ostatnich trzech lat) Wielkość sprzedaży (dane z ostatnich trzech lat) Rok. Rok. Rok. Rok. Rok. Rok. Sezonowość popytu (jeśli występuje to proszę wyjaśnić) TAK NIE 5

6 IV. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Szczegółowy zakres planowanej inwestycji wraz z uzasadnieniem zwiększenie zatrudnienia TAK NIE - obniżenie kosztów działalności TAK NIE - zwiększenie majątku TAK NIE Najważniejsze spodziewane efekty i cele, jakie planuje osiągnąć firma w wyniku realizacji projektu - zwiększenie udziału w rynku TAK NIE - wprowadzenie nowych produktów TAK NIE - poprawa technologii TAK NIE - wzrost jakości produktów i usług TAK NIE Czy dzięki środkom z pożyczki wszystkie potrzeby zostaną zaspokojone? Jeśli nie to w jaki sposób i kiedy zostaną zrealizowane? - wzrost potencjału wykonawczego firmy TAK NIE - inne (jakie?). TAK NIE 2. HARMONOGRAM REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA Początek realizacji inwestycji (rrrr-mm-dd).. Przewidywany termin zakończenia realizacji inwestycji (rrrr-mm-dd) 6

7 Wydatki związane z planowanym przedsięwzięciem/inwestycją Termin realizacji (miesiąc-rok) Koszt netto/brutto* Razem, w tym: Wydatki na realizację przedsięwzięcia Środki z pożyczki Środki własne * Dla firm nie będących podatnikami podatku VAT wartość inwestycji to kwota brutto; niepotrzebne skreślić 3. ANALIZA SWOT PRZEDSIĘWZIĘCIA Mocne strony Słabe strony Szanse Zagrożenia

8 4. PLAN MARKETINGOWY w zakresie PRODUKTU Planowane działania marketingowe w odniesieniu do zakładanych efektów w zakresie CENY w zakresie PROMOCJI w zakresie DYSTRYBUCJI V. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW, USŁUG I RYNKU 1. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE PRODUKTÓW, USŁUG I RYNKU L.P. 1) Produkty/ Towary (wymienić jakie?) Stan aktualny (rodzaj) Stan planowany (po otrzymaniu pożyczki) ) Usługi (wymienić jakie?)

9 2. INFORMACJE DOTYCZĄCE GŁÓWNYCH ODBIORCÓW L.p. Nazwa i adres odbiorcy Termin rozpoczęcia współpracy % udział w sprzedaży Sposób i termin zapłaty Czy są podpisane długofalowe umowy z odbiorcami? Proszę wymienić. 3. INFORMACJE DOTYCZĄCE GŁÓWNYCH DOSTAWCÓW L.p. Nazwa i adres dostawcy Termin rozpoczęcia współpracy % udział w dostawach Sposób i termin zapłaty

10 Czy są podpisane długofalowe umowy z dostawcami? Proszę wymienić. 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONKURENCJI L.p. Nazwa i adres firmy konkurencyjnej Czas działania Silne strony Słabe strony OGÓLNE DANE O ZATRUDNIENIU VI. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Charakterystyka poziomu i struktury zatrudnienia Charakterystyka Osoby zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy Pozostałe osoby Stan zatrudnienia na dzień składania wniosku Stan zatrudnienia po otrzymaniu środków z pożyczki OGÓŁEM 2. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE PROGNOZOWANEGO ZATRUDNIENIA Lp. Nazwa nowotworzonego stanowiska pracy Liczba zatrudnionych na danym stanowisku *Proszę wypełnić tylko w przypadku planowanego wzrostu zatrudnienia Lp. Nazwa likwidowanego stanowiska pracy Przyczyny likwidacji 1. 10

11 2. 3. * Proszę wypełnić w przypadku planowanego spadku zatrudnienia VII. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Wykształcenie zawodowe Wnioskodawcy (podać nazwę i rodzaj szkoły, datę ukończenia szkoły) Dotychczasowy przebieg zatrudnienia.. Posiadane zdolności, umiejętności i predyspozycje (proszę wymienić)

12 VIII. SYTUACJA MAJĄTKOWA I FINANSOWA PRZEDSIĘBIORSTWA 1. PRZYCHODY I KOSZTY* Tabelaryczne zestawienie dotyczące wykonania i planu na przyszłość dla przedsiębiorstw (uproszczona księgowość) * WYSZCZEGÓLNIENIE Rok poprzedzający Rok bieżący Prognozy Rok. Rok.. Rok A) Przychody razem Przychody ze sprzedaży produktów i usług Przychody ze sprzedaży materiałów i towarów Inne przychody B) Koszty razem Materiały i surowce do produkcji Towar obrotowy Amortyzacja Wynagrodzenia z narzutami Czynsze i dzierżawy Reklama Zmiana stanu zapasów Koszty finansowe ( w tym odsetki od kredytów i pożyczek) ZUS właściciela ubezpieczenia społeczne Pozostałe koszty ZYSK BRUTTO Podatek dochodowy ZUS właściciela ubezpieczenie zdrowotne ZYSK NETTO Rozwój i potrzeby firmy Wypłata na rzecz właściciela * W przypadku przedsiębiorstw prowadzących pełną księgowość prosimy nie wypełniać powyższej tabeli. Wnioskodawca zobowiązany jest wypełnić dokumenty przeznaczone dla przedsiębiorstw prowadzących pełną księgowość. 12

13 2. INFORMACJA O MAJĄTKU PRZEDSIĘBIORSTWA I ŹRÓDŁACH JEGO FINANSOWANIA WYSZCZEGÓLNIENIE Rok poprzedzający.. Rok bieżący Rok. Prognozy Rok.. Rok AKTYWA RAZEM A) Aktywa trwałe Wartości niematerialne i prawne Grunty Budynki i budowle Maszyny i urządzenia Środki transportu Pozostały majątek trwały B) Aktywa obrotowe Zapasy Należności i roszczenia Środki pieniężne w kasie i na rachunku bankowym Lokaty lub inne papiery wartościowe C) Inne aktywa PASYWA RAZEM A) Kapitał własny B) Zobowiązania długoterminowe Zobowiązania długoterminowe, bez pożyczek i kredytów Kredyty i pożyczki długoterminowe C) Zobowiązania Krótkoterminowe Zobowiązania z tytułu dostaw i usług Kredyty i pożyczki krótkoterminowe Zobowiązania z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń D) Pozostałe pasywa 13

14 IX. UZASADNIENIE PRZEDSIĘWZIĘCIA Podsumowanie i konkluzje oraz inne sprawy, które zdaniem wnioskodawcy mogą pozytywnie wpłynąć na decyzję Komisji... Pieczątka firmy i czytelny podpis wnioskodawcy Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.). Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Funduszu Pożyczkowego, określającego warunki udzielania pożyczek przez Fundację Puławskie Centrum Przedsiębiorczości i akceptuję jego wszystkie postanowienia. 14

15 Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, która grozi upadłością, czyli nie jestem tzw. przedsiębiorstwem zagrożonym w rozumieniu Wytycznych Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z r.). 3 Oświadczam, że zobowiązuje się do ujawniania wobec Fundacji Puławskie Centrum Przedsiębiorczości oraz wskazanym przez nią osobom trzecim własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Fundację Puławskie Centrum Przedsiębiorczości oraz jej następców prawnych, audytorów, prawników i doradców lub inne osoby trzecie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002r z późn. zm.), tj. ewidencjonowania, przechowywania oraz opracowania w zakresie związanym z realizacją procesu otrzymania i wykorzystania pożyczki. Wyrażam zgodę na przeprowadzanie przez Fundację Puławskie Centrum Przedsiębiorczości badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków objętych umową pożyczki.... Pieczątka firmy i czytelny podpis wnioskodawcy Wniosek przyjął:. Data i podpis Specjalisty ds. pożyczek 3 Przedsiębiorstwo uważa się za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. Przedsiębiorstwo uznaje się za zagrożone w szczególności w następujących okolicznościach: - w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy; - w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzającym12 miesięcy. Ponadto przedsiębiorstwo może być uznane za zagrożone, w szczególności, gdy nie występują typowe oznaki, takie jak: rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. 15

16 Lista kontrolna załączników do wniosku o pożyczkę dla osób prowadzących działalność gospodarczą 1) Dokument rejestrowy przedsiębiorcy np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany przez właściwy organ administracji lub wypis z KRS (nie starszy niż 3 miesiące) 2) Umowa spółki (jeśli dotyczy) 3) Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON 4) Decyzja o nadaniu numeru NIP 5) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkami (nie starsze niż 1 miesiąc) 6) Zaświadczenie z ZUS/KRUS o niezaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne (nie starsze niż 1 miesiąc) 7) Zaświadczenie o dochodach współmałżonka Wnioskodawcy w przypadku wspólności majątkowej 8) Zaświadczenie o dochodach poręczycieli (jeżeli dotyczy) 9) Oświadczenie Współmałżonka Pożyczkobiorcy i współmałżonka Poręczyciela o wyrażeniu zgody na zaciągnięcie zobowiązania (wg wzoru FPCP) 10) Zeznania podatkowe według odpowiednich wzorów, składane za określony okres do właściwego urzędu skarbowego (np.: PIT 36, PIT 36L, PIT 28, CIT 8) 11) Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności lub zestawienia z książki przychodów i rozchodów lub ewidencja przychodów 12) Opinie banków prowadzących rachunki kredytowe Wnioskodawcy 13) Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia 14) Ewidencja środków trwałych 15) Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest działalność gospodarcza (np. akt własności lub umowa dzierżawy) 16) Dowód osobisty 16

17 17) Oświadczenie na temat majątku osobistego Wnioskodawcy oraz Poręczyciela (jeśli dotyczy- wg wzoru FPCP) 18) Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego (jeśli dotyczy) 19) Inne np. potwierdzenie możliwości zbytu umowy wstępne, kontrakty, zamówienia 20) Oświadczenie o spełnieniu kryterium mikroprzedsiębiorcy ( wg wzoru FPCP) 17