OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej i osobistej Podatnika będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej i osobistej Podatnika będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą"

Agnieszka Kamińska
7 lat temu
Przeglądów:

1 OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej i osobistej Podatnika będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą (pieczątka firmowa) Dębica, dn Dane identyfikacyjne Imię i nazwisko podatnika NIP Adres zamieszkania podatnika Telefon kontaktowy Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej PKD/EKD ; REGON Nazwa Firmy Miejsce wykonywania działalności Data rozpoczęcia działalności Numer konta bankowego i nazwa banku Liczba zatrudnionych osób Wielkość przedsiębiorcy (właściwe zakreślić X) mikroprzedsiębiorca (mniej niż 10 pracowników, roczny obrót nie przekracza 2 mln euro) przedsiębiorca mały (mniej niż 50 pracowników, roczny obrót nie przekracza 10 mln euro) przedsiębiorca średni ( mniej niż 250 pracowników, roczny obrót nie przekracza 50 mln euro a/lub całkowity bilans nie przekracza 43 mln euro) inny przedsiębiorca 2. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej - wysokość bieżących przychodów/ dochodów/ strat osiągniętych przez : Podatnika a) z działalności gospodarczej miesięcznie: przychód: koszty: dochód: strata: Wyszczególnienie Z działalności wykonywanej osobiście (zł) Rok poprzedni Rok bieżący za okres od do.. Z udziału w spółkach wg udziału (zł) NIP spółki: Udział: NIP spółki: Udział: wersja z Strona 1 z 7

2 Przyczyny straty: b) z innych źródeł ( należy wskazać źródło) Nazwa źródła Okres od do Brutto / netto (zł) (niewłaściwe skreślić) Średnia miesięczna (zł) c) środki uzyskane z pomocy społecznej Forma pomocy i jej źródło Okres od do Kwota średniej miesięcznej pomocy (zł) Członkowie rodziny zobowiązanego (ej) wspólnie zamieszkali / prowadzący wspólne gospodarstwo domowe : Wysokość Imię i nazwisko Pokrewieństwo Wiek Źródło dochodu dochodu netto 3. Sytuacja materialna i mieszkaniowa : a) posiadany samochód lub inny pojazd Pojazdy marka samochodu rok produkcji rok zakupu wartość zakupu forma płatności (jeśli kredyt, to podać wysokość raty i wierzyciela) Leasing (wierzyciel i raty) b) warunki mieszkaniowe Tytuł zajmowanej nieruchomości (własność, współwłasność, najem, inne) Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze, kwaterunkowe, spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego), adres wersja z Strona 2 z 7

3 - powierzchnia mieszkania - data nabycia - nr księgi wieczystej - obciążenia hipoteczne (jaki wierzyciel i jaka wysokość) Dom jednorodzinny, działka adres - powierzchnia domu - powierzchnia działki - data nabycia - nr księgi wieczystej - obciążenia hipoteczne (jaki wierzyciel i jaka wysokość) c) posiadane inne nieruchomości (lokalowe, gruntowe) Tytuł zajmowanej nieruchomości (własność, współwłasność, najem, inne) Adres położenia - powierzchnia lokalu - powierzchnia gruntu - nr księgi wieczystej - obciążenia hipoteczne (jaki wierzyciel i jaka wysokość) d) posiadane środki pieniężne Rodzaj środków pieniężnych i wartość - akcje - obligacje - inne 4. Wydatki średnie miesięczne ponoszone w gospodarstwie domowym : Lp. Wyszczególnienie Średni miesięczny wydatek 1. Wydatki mieszkaniowe razem: W tym: opłaty za czynsz gaz energię telefon wodę podatek od nieruchomości ogrzewanie ubezpieczenie domu, mieszkania 2. Ubezpieczenie samochodu 3. Wydatki na ochronę zdrowia a) podatnika (stopień niepełnosprawności podatnika /grupa inwalidztwa, na jaki okres, z jakiego tytułu przyznano grupę inwalidztwa i niezdolność do pracy, rodzaj choroby) Wysokość wydatków ponoszonych w związku z leczeniem b) członków rodziny podatnika (stopień niepełnosprawności /grupa inwalidztwa, na jaki okres, z jakiego tytułu przyznano grupę inwalidztwa i niezdolność do pracy, rodzaj choroby) wersja z Strona 3 z 7

4 Wysokość wydatków ponoszonych w związku z leczeniem 4. Wyżywienie 5. Środki czystości 6. Odzież 7. Wydatki związane z nauką dzieci, dojazdy do pracy, szkoły 8. Spłaty ratalne ( dotyczące kredytów nie związanych z działalnością) razem a) Rodzaj kredytu (np. mieszkaniowy, samochodowy, konsumpcyjny, inwestycyjny itp.) Zaciągnięty w roku: Wysokość zaciągniętego kredytu: Płatny do roku: Pozostało do spłaty Wysokość miesięcznej raty: b) Zakup sprzętu gospodarstwa domowego na raty Zaciągnięty w roku: Wysokość zaciągniętego kredytu: Płatny do roku: Pozostało do spłaty Wysokość miesięcznej raty: c) Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez składającego oświadczenie Na rzecz : Wysokość miesięcznej wypłaty: 9. Inne wydatki Rodzaj: Kwota: 5. Przyczyna powstania zaległości podatkowej 6. Posiadane przez podatnika długi ( wobec ZUS i innych instytucji i podmiotów) Podmiot wobec którego podatnik posiada zaległości(podać imię i nazwisko lub pełną nazwę danego podmiotu) Kwota zaległości, planowany termin spłaty Czy podatnik złożył wniosek o raty lub czy spłaca daną zaległość w ratach, jeśli tak, to w jakiej kwocie miesięcznie wersja z Strona 4 z 7

5 Ogółem zaległości wobec dostawców (kontrahentów) zł 7. Przysługujące podatnikowi wierzytelności : Podmiot, który posiada wobec podatnika zaległości (podać imię i nazwisko, lub pełną nazwę, oraz dokładny adres podmiotu) Kwota należności Z jakiego tytułu przysługuje wierzytelność (np.za wykonane usługi, sprzedany towar) Podejmowane przez podatnika działania mające na celu odzyskanie wierzytelności Ogółem wierzytelności (należności) od kontrahentów zł Samochody 8. Posiadany majątek firmy (należy dołączyć ewidencję amortyzacji): Inne pojazdy Maszyny i urządzenia Kredyty w jakim banku 9. Obciążenia kredytowe ( długoterminowe i krótkoterminowe) Długoterminowe (powyżej 12 miesięcy) Krótkoterminowe (do 12 miesięcy) w jakiej wysokości w którym roku został zaciągnięty kredyt Wysokość miesięcznej raty do kiedy płatny (data ostatniej raty) wersja z Strona 5 z 7

6 10. Stali odbiorcy towarów bądź usług Nazwa i NIP kontrahenta Adres jego siedziby udział procentowy w ogólnej liczbie odbiorców 11. Stali dostawcy (nazwa i adres kontrahenta) Nazwa i NIP kontrahenta Adres jego siedziby udział procentowy w ogólnej liczbie dostawców 12. Krótka charakterystyka pozycji rynkowej firmy ( z uwzględnieniem konkurencji, zapotrzebowanie na dany rodzaj działalności, udział produkcji, handlu lub i usług w rynku lokalnym lub krajowym, zagrożenia ze strony innych podmiotów) 13. Posiadane zapasy Zapasy razem (zł) : W tym : Towary Materiały i surowce Produkty gotowe Produkcja w toku wersja z Strona 6 z 7

7 14. Środki pieniężne firmy Środki pieniężne razem (zł) : W tym : w kasie w banku lokaty do 3 m-cy inne 15. Inne ustalenia wniosek dotyczy : Rodzaj wnioskowanej ulgi : (umorzenie, rozłożenie na raty, odroczenie terminu płatności) Rodzaj tytułu podatkowego : (zakreślić x właściwe) Zaległość podatkowa w podatku od towarów i usług w podatku dochodowym od osób fizycznych w podatku dochodowym od osób fizycznych (płatnik) w zryczałtowanym podatku dochodowym karta podatkowa w podatku od spadków i darowizn w podatku od czynności cywilnoprawnych Okres W kwocie Odsetki Podatek (zobowiązanie podatkowe przed upływem terminu płatności) W przypadku rozłożenia na raty należy podać Propozycje wysokości miesięcznej raty Termin płatności rat Uwagi :..... ( data i podpis podatnika) Sprzedawca Wierzyciel Wystawca faktury wierzytelność zobowiązanie Odbiorca faktury Dłużnik Kupujący wersja z Strona 7 z 7

Podobne dokumenty

I. Dane identyfikacyjne Nazwa podatnika

OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym przedsiębiorcy ( z wyjątkiem osób fizycznych) Dębica, dn. 20. - - (pieczątka firmowa) I. Dane identyfikacyjne Nazwa podatnika NIP Adres siedziby podatnika Telefon kontaktowy