FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ I WNIOSEK O POŻYCZKĘ

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data złożenia wniosku Numer wniosku Osoba przyjmująca wniosek FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ I WNIOSEK O POŻYCZKĘ 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa przedsiębiorstwa Adres prowadzenia działalności REGON Telefon/Fax Strona internetowa NIP PESEL założenia Forma prawna działalności Rodzaj działalności (z podaniem głównego PKD) Wielkość przedsiębiorstwa Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Forma opodatkowania działalności Księga przychodów i rozchodów Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Karta podatkowa Księgi handlowe

2 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI ORAZ PLANOWANEJ INWESTYCJI A. Niniejszym zwracamy się o udzielenie finansowania w formie pożyczki w wysokości zł. (słownie ) na okres miesięcy, w tym miesięcy karencji w spłacie kapitału pożyczki. B. Finansowanie we wnioskowanej formie wykorzystane zostanie do celu C. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia w rozbiciu na poszczególne elementy składowe w zł. a) zakup, budowa lub modernizacja obiektów produkcyjnousługowohandlowych b) tworzenie nowych miejsc pracy c) wdrażanie nowych rozwiązań technicznych i technologicznych d) zakup maszyn, urządzeń, aparatów e) zakup środka transportu f) zapasy majątek obrotowy g) inne (proszę wymienić) D. Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte z następujących źródeł w zł. a) środki własne wnioskodawcy b) kredyt bankowy c) pożyczka z funduszu pożyczkowego d) inne (proszę wymienić) RAZEM E. Stopa oprocentowania pożyczki F. Proponowane zabezpieczenie pożyczki Zabezpieczenie Wartość w zł.

3 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej RAZEM G. Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki i numery rachunków Nazwa banku Numer rachunku H. Inne finansowanie (np. posiadane kredyty/pożyczki*) Nazwa banku/funduszu pożyczkowego* Kwota w zł. Termin spłaty Wysokość raty kapitałowoodsetkowej I. Opis korzyści wynikających z realizacji przedsięwzięcia J. Inne informacje a) liczba oraz krótki opis podstawowych dostawców, udział w dostawach, termin zapłaty w dniach b) liczba oraz krótki opis podstawowych odbiorców, % udział sprzedaży, termin zapłaty w dniach c) kierunki przeznaczenia produkcji i/lub usług (gmina, powiat, województwo, region, kraj, eksport)

4 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej K. Informacje dodatkowe L Lista załączników do wniosku pożyczkowego TAK NIE a) Wypełniony Wniosek o pożyczkę (część I) b) Wypełniony Biznes Plan (część II) c) Wypełniona Analiza finansowa Bilans, Rachunek Zysków i strat (część III) d) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Urzędu Skarbowego e) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych f) Kopie dokumentów rejestracyjnych w odpowiednim organie ewidencyjnym (wpis do EDG lub KRS, REGON, NIP, umowa spółki jeśli dotyczy) g) Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości średniorocznego zatrudnienia z 3 ostatnich zamkniętych lat kalendarzowych h) Kopia PIT37 lub PIT36 lub PIT28 lub CIT8 i) Opinie bankowe (dokumenty wystawiane przez banki, w których prowadzone są rachunki) jeśli istnieją j) Dokumenty handlowe (kopie umów, kontraktów, zezwoleń, zaświadczeń) jeśli istnieją k) Księga przychodów i rozchodów, ewidencja przychodów, ewidencja środków trwałych do wglądu l) Wymagane zezwolenia i koncesje m) Oświadczenia występującego z wnioskiem o pożyczkę (niekaralność, ochrona danych osobowych, majątkowe i spełnianie kryteriów MSP lub inne wymagane) n) Upoważnienie do InfoMonitora o) Oświadczenie poręczyciela pożyczki (oraz współmałżonka poręczyciela jeśli dotyczy) p) Zaświadczenie o zarobkach poręczycieli r) Kopia umowy na prowadzenie rachunku bankowego obsługującego działalność gospodarczą s) Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka wnioskodawcy t) Inne dokumenty (proszę wymienić)

5 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ II BIZNES PLAN Pełna nazwa przedsiębiorstwa Adres prowadzenia działalności REGON Telefon/Fax NIP PESEL A. Status prawny firmy A.1. Kapitał założycielski w zł. A.2. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej A.3. Forma rozliczeń z urzędem skarbowym B. Opis dotychczasowej działalności firmy B.1. Opis produktów i/lub usług aktualnie wykonywanych B.2. Organizacja produkcji B.3. Organizacja zarządzania B.4. Lokalizacja B.5. Posiadane patenty, znaki towarowe i licencje

6 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej B.6. Zatrudnienie Dział firmy Liczba pracowników Przeciętna płaca na miesiąc Produkcja Administracja Obsługa sprzedaży Zarząd Inne Ogółem C. Plan i strategia marketingowa C.1. Ocena chłonności rynku C.2. Udział firmy w rynku C.3. Strategia rozwojowa firmy C.4. Główni klienci firmy i ich udział w obrotach C.5. Warunki sprzedaży (formy i terminy płatności) C.6. Warunki zakupu (formy i terminy płatności) D. Ceny i koszty D.1. Metody ustalania cen D.2. Poziom kosztów stałych w skali roku (niezależnych od poziomu produkcji)

7 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej D.3. Możliwości obniżenia kosztów E. Metody dystrybucji E.1. Sprzedaż bezpośrednia do konsumenta (udział w %) E.2. Sprzedaż za pośrednictwem dystrybutorów (udział w %) E.3. Jak zorganizowana jest sieć dystrybucji F. Główni konkurenci F.1. Zalety i słabości konkurentów F.2. Czy planuje się rywalizację o klientów z konkurencją G. Majątek firmy i źródła finansowania G.1. Nieruchomości (grunty, budynki, lokale) Rodzaj nieruchomości i jej lokalizacja Tytuł własności Nr księgi wieczystej Szacunkowa wartość rynkowa Istniejące obciążenia G.2. Urządzenia techniczne i maszyny Rodzaj Tytuł własności Szacunkowa wartość rynkowa Istniejące obciążenia G.3. Środki transportu Marka, model produkcji Tytuł własności Szacunkowa wartość rynkowa Istniejące obciążenia

8 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej G.4. Inne (proszę określić jakie i podać wartość) I. Opis i geneza nowego przedsięwzięcia I.1. Krótki opis przedsięwzięcia J. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia (termin proszę zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce) 1 rok L.p. Określenie czynności I kw. II kw. III kw. IV kw. 2 rok 3 rok M.9. Wydatki handlowe w zł. (np. reklama, akwizycja) Nazwa 1 rok 2 rok 3 rok N. Informacje dodatkowe N.1 Uwagi dodatkowe

9 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ III ANALIZA FINASOWA 1. Bilans przedsiębiorstwa BILANS (w tys. zł) Lp Aktywa AKTYWA 2015 Okres bieżący A Majątek trwały I. Wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowy majątek trwały 1. Grunty własne 2. Budynki i budowle 3. Urządzenia techniczne i maszyny 4. Środki transportu 5. Pozostałe środki trwałe 6. Inne III. Finansowy majątek trwały B. Majątek obrotowy I. Zapasy II. III. Należności i roszczenia Papiery wartościowe IV. Środki pieniężne C. Rozliczenia międzyokresowe SUMA AKTYWÓW

10 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Lp Pasywa PASYWA 2015 Okres bieżący A. Kapitał własny B. Rezerwy C. Zobowiązania długoterminowe 1. Długoterminowe pożyczki 2. Długoterminowe kredyty bankowe 3. Pozostałe zobowiązania długoterminowe D. Zobowiązania krótkoterminowe 1. Pożyczki 2. Kredyty bankowe 3. Z tytułu dostaw i usług 4. Z tytułu podatków, ceł i ubezp. społ. 5. Z tytułu wynagrodzeń 6. Pozostałe E. Rozliczenia międzyokresowe SUMA PASYWÓW

11 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Rachunek Zysków i Strat przedsiębiorstwa RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT (w tys. zł) Lp. Wyszczególnienie 2015 Okres bieżący A. Przychody ogółem, w tym: I. Przychody ze sprzedaży produktów i usług II. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów III. Zmiana stanu produktów IV. Pozostałe przychody B. Koszty działalności operacyjnej I. Amortyzacja II. III. IV. Zużycie materiałów i energii Usługi obce Wynagrodzenia i pochodne V. Koszty finansowe (np. odsetki) VI. VII VIII Sprzedaż towarów w cenie nabycia Podatki Pozostałe koszty C. Zysk (strata) brutto D. Podatek dochodowy E. Zysk (strata) netto Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym formularzu oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe pod rygorem odpowiedzialności karnej z art K.K. za złożenie fałszywych zeznań. Wnioskodawca oświadcza, że zobowiązuje się do ujawniania wobec Agencji Rozwoju Regionalnego w Starachowicach, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej BGK i Komisji Europejskiej oraz wskazanym przez nich innych uprawionych podmiotów własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia.

12 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Wnioskodawca oświadcza, że upoważnia Agencję Rozwoju Regionalnego w Starachowicach i wyraża zgodę na: przetwarzanie swoich danych przez ARR, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, BGK i Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, auditorów, prawników i doradców lub inne uprawione podmioty, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883), przekazywanie wszelkich dotyczących go informacji finansowych i prawnych oraz dokumentów i ich treści udostępnionych ARR do Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, BGK, Komisji Europejskiej oraz ich następcom prawnym, auditorom, prawnikom i doradcom lub innym uprawionym podmiotom, przeprowadzenie przez ARR, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, BGK, Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, auditorów, prawników i doradców lub inne uprawione podmioty, badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków objętych umową pożyczki /miejscowość i data/ /podpis i pieczątka wnioskodawcy/