WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI NR

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI NR"

Jerzy Mazurek
7 lat temu
Przeglądów:

1 LIMANOWA - 2 data rejestracji wniosku zostanie Poza zakresem wpisz wartość od 1 do 7 priorytety : dodana automatycznie Biuro Terenowe Nowy Sącz starter eureka biznes eko imię i nazwisko oficera poż. Wnioskowana kwota: Okres kredytowania w miesiącach: Opis celu pożyczki: WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI NR Słownie: zero i /1 Wnioskowany okres karencji: numer pożyczki zostanie dodany automatycznie miejsce inwestycji wg powiatu I. Informacje ogólne: Nazwisko: Wnioskodawca gmina Imię: Seria i nr DO: Nr PESEL Wydany przez: Nr NIP: Stan cywilny Adres zamieszkania: Kod pocztowy ulica, numer domu, numer mieszkania Imię i Nazwisko współmałżonka Miejscowość Miejsce zarejestrowania działalności gospodarczej Wieś (VI) Miejscowość do 25 tys. mieszkańców (TS) Miejscowość powyżej 25 tys. mieszkańcw (TL) Adres korespondencyjny: Kod pocztowy ulica, numer domu, numer mieszkania Miejscowość Telefon kontaktowy 1: Telefon kontaktowy 2: Adres Strona www: Wykształcenie: Kwalifikacje i uprawnienia: Nazwa zakładu pracy: Ostatnie miejsce zatrudnienia Okres od do: Stanowisko: Wnioskodawca: Współmałżonek: Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie wnioskodawcy Nazwisko i imię Wiek Stopień pokrewieństwa Miesięczny dochód netto Informacja o stosunkach majątkowych: wspólność ustawowa rozdzielczość majątkowa inna: Pożyczki dotychczas uzyskane ze środków FDPA ogółem: brak Liczba: Strona 1 z 7

2 II. Informacje na temat realizowanego przedsięwzięcia Dane o firmie Nazwa firmy: Siedziba firmy: (ulica, kod, miasto) Data rozpoczęcia działalności (np ) W przypadku odwieszenia działalności okres ostatniego zawieszenia działalności: Numer REGON: Numer NIP: Główny kod PKD rodzaj działalności generator w karcie klienta atrybutu "rodzaj działalności" powiązanie z nr PKD rodzaju działalności wg przekazanego schematu np. Handel Opis działalności np. sklep spożywczy Forma prawna: działalność indywidualna spółka cywilna spółka z o.o, jawna, akcyjna i inne. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym ryczałt karta podatkowa księga przychodów księgi rachunkowe inna: Liczba zatrudnionych (właściciel + liczba pracowników) Rok : Rok: Rok: Planowana liczba kobiety mężczyźni w tym z obszarów wiejskich zatrudnionych (właściciel + obecnie zatrudnieni + planowane zatrudnienie) Osiągnięty roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów usług i operacji finansowych lub Suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec roku Typ przedsiębiorstwa: samodzielne partnerskie powiązane Status przedsiębiorstwa : mikro mały średni Planowana liczba nowych miejsc pracy utworzonych w wyniku otrzymania pożyczki: Numer rachunku bankowego: Prowadzonego pod nazwą: Nazwa banku: Krótki opis prowadzonej działalności: Opis planowanego przedsięwzięcia: Na co przeznaczona zostanie pożyczka, gdzie będzie realizowane przedsięwzięcie (lokal - czyją jest własnością, gdzie się znajduje jaką ma powierzchnię), wymagane pozwolenia/koncesje Całkowity koszt przedsięwzięcia (zł): Wkład własny (zł): Forma wkładu własnego: gotówka inna krótki opis innej formy wkładu własnego: Numer konta pożyczkobiorcy do zwrotu ewentualnej nadpłaty Dane dotyczące produktów/usług Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czym produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi Strona 2 z 7

3 Na jakiej podstawie planowana jest wielkość produkcji/sprzedaży. Ocena rynku Główni odbiorcy Nazwa/lokalizacja udział w rynku termin zapłaty (w dniach) Główni dostawcy surowców, towarów Nazwa dostawcy udział w dostawach termin płatności (w dniach) Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami zamówienia Nazwa firmy wartość zlecenia/ kontraktu okres objęty umową Zasięg rynku (dzielnica, miasto, region, kraj) początkowo docelowo Sezonowość popytu. Jak zamierzasz przeciwdziałać jego negatywnym skutkom? Podaj trzech głównych konkurentów: Nazwa Silne strony Słabe strony Możliwości zmiany profilu produkcji i dostosowanie się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem: Strona 3 z 7

4 III. Informacje do bilansu - Majątek Firmy Opis środków trwałych Nieruchomości - grunty Grunty - nr księgi wieczystej Lokalizacja Powierzchnia (ha) Ustanowiona hipoteka Nieruchomości - budynki i lokale Budynki - nr księgi wieczystej: Rok budowy Wartość Ustanowiona hipoteka Wyposażenie/ maszyny i urządzenia Wyposażenie - cechy znamionowe: Rok produkcji Wartość Ustanowione zastawy/ przewłaszczenia Środki transportu Środki transportu- marka/ nr rejestracyjny: Rok produkcji Wartość Ustanowione zastawy/ przewłaszczenia Inne aktywa trwałe Inne aktywa Rok produkcji Wartość Ustanowione zastawy/ przewłaszczenia Strona 4 z 7

5 Zapasy produkcyjne: Zapasy produkcyjne 1. Surowce i materiały/towary handlowe 2. Produkcja w toku Opis środków obrotowych Inne informacje o zapasach (np. sezonowość, przewłaszczenia zastawy): Wartość 3. Wyroby gotowe Należności: Nazwa dłużnika Adres Terminowe/Przeterminowane/Przeda wnione Termin spodziewanej zapłaty Gotówka (bank i dom): Nazwa banku Waluta Kurs Okres depozytu Oprocentowanie Inne bieżące aktywa: Nazwa/opis Wartość Opis zobowiązań Inne aktywa ogółem: Pożyczki i kredyty długoterminowe Kredytodawca Rata miesięczna/kwartalna Zadłużenie od dnia: Aktualne zadłużenie Inne zobowiązania długoterminowe np. (leasing) Wierzyciel Rata miesięczna/kwartalna Aktualne zadłużenie Pożyczki i kredyty krótkoterminowe Kredytodawca Rata miesięczna/kwartalna Zadłużenie od dnia: Aktualne zadłużenie Strona 5 z 7

6 Zobowiązania do dostawców Nazwa dostawcy Adres: Zobowiązania do budżetu Nazwa jednostki budżetowej Adres: Inne zobowiązania krótkoterminowe Nazwa wierzyciela Adres: Proponowane zabezpieczenia pożyczki 1. Poręczenie Nazwisko i imię Adres zamieszkania Dochód miesięczny brutto 2. Weksel in blanco 3. Inne proponowane zabezpieczenia Strona 6 z 7

7 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadom/a odpowiedzialności karnej z tyt.art i kk, potwierdzam prawdziwość informacji podanych w niniejszym Wniosku i załącznikach. Miejscowość/ data Czytelny podpis Wnioskodawcy Miejscowość/data Czytelny podpis Współmałżonka Sprawdzono wniosek pod względem formalnym i merytorycznym data i podpis oficera pożyczkowego Strona 7 z 7

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI

REP SAMI SWOI SAMI SWOI II MIS JPM DP Biuro Terenowe priorytety : Imię i nazwisko oficera poż. WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI starter eureka biznes eko Wnioskowana kwota Okres kredytowania w miesiącach