FORMULARZ WNIOSEK.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ WNIOSEK. E-mail"

Amelia Barańska
8 lat temu
Przeglądów:

1 F7.5f0 1 z 6 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon Strona internetowa NIP Fax Rok założenia Forma prawna działalności Wielkość firmy (zaznaczyć) mikroprzedsiębiorstwo Rodzaj działalności wg głównego PKD małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo Fundusz Poręczeń Kredytowych i Wspierania Finansowego FUNDSTAR NR 1. Niniejszym zwracamy się o udzielenie finansowania w formie poręczenia w wysokości zł. (słownie ) na okres od dnia do dnia 2. Finansowanie we wnioskowanej formie wykorzystane zostanie do celu. Planowane daty i wielkości środków, które Wnioskodawca zamierza otrzymać w ramach kredytu/pożyczki* Data Kwota w zł. * niepotrzebne skreślić

FUNDSTAR NR 1. Niniejszym zwracamy się o udzielenie finansowania w formie poręczenia w wysokości zł. (słownie ) na okres od dnia do dnia 2.

2 F7.5f0 2 z 6 4. Ramowy harmonogram przedsięwzięcia Data rozpoczęcia Data uruchomienia Data osiągnięcia pełnej zdolności 5. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia w rozbiciu na poszczególne elementy składowe w zł. Wydatki na zakupy z importu: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c) inne (proszę wymienić) Wydatki na zakupy krajowe: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c) prace budowlane/adaptacyjne d) inne (proszę wymienić) 6. Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte z następujących źródeł w zł. a) środki własne wnioskodawcy b) kredyt bankowy c) pożyczka z funduszu pożyczkowego d) inne (proszę wymienić) 7. Stopa oprocentowania kredytu/pożyczki* 8. Terminy spłaty kredytu/pożyczki* Data Kwota w zł. * niepotrzebne skreślić

Wydatki na zakupy z importu: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c) inne (proszę wymienić) Wydatki na zakupy krajowe: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c)

3 F7.5f0 z 6 9. Spodziewane wielkości sprzedaży, kosztów i zysków w okresie finansowania w zł. Rok Sprzedaż Koszty ogółem Zysk netto 10. Zaakceptowane przez bank/fundusz pożyczkowy* zabezpieczenie kredytu/pożyczki* Zabezpieczenie Wartość w zł. 11. Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki i numery rachunków Nazwa banku Numer rachunku 12. Inne finansowanie (np. posiadane kredyty/pożyczki*) Nazwa banku/funduszu pożyczkowego* Kwota w zł. Termin spłaty * niepotrzebne skreślić

Zaakceptowane przez bank/fundusz pożyczkowy* zabezpieczenie kredytu/pożyczki* Zabezpieczenie Wartość w zł. 11.

4 F7.5f0 4 z 6 1. Opis korzyści wynikających z realizacji przedsięwzięcia 14. Inne informacje a) liczba oraz krótki opis podstawowych dostawców b) liczba oraz krótki opis podstawowych odbiorców c) kierunki przeznaczenia produkcji i/lub usług (gmina, powiat, województwo, region, kraj, eksport) d) warunki płatności stawiane przez dostawców e) warunki płatności oferowane przez wnioskodawcę odbiorcom 15. Informacje dodatkowe

odbiorców c) kierunki przeznaczenia produkcji i/lub usług (gmina, powiat, województwo, region, kraj,

5 F7.5f0 5 z Dokumenty niezbędne do rozpoczęcia procedury poręczenia: TAK NIE a) Wypełniony Wniosek z Funduszu Poręczeń b) Wypełniona Analiza Ekonomiczna Przedsięwzięcia (Biznesplan) z Funduszu Poręczeń wraz z załącznikami nr 1, 2 (punkty A.2, A.) c) Prognoza na okres kredytowania bilans oraz rachunek zysków i strat d) Promesa lub zaświadczenie z banku kredytującego lub funduszu pożyczkowego e) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Urzędu Skarbowego f) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych g) Dokumenty rejestracyjne w odpowiednim organie ewidencyjnym h) Krótki opis przedsięwzięcia punkt I.1 we Wniosku z Funduszu Poręczeń i) Bilans firmy za poprzedni rok obrachunkowy załącznik nr (punkt H.1) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia (Biznesplan) z Funduszu Poręczeń j) Bilans firmy za obecny rok obrachunkowy (do momentu składania Wniosku) załącznik nr 4 (punkt H.2) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia (Biznesplan) z Funduszu Poręczeń k) Rachunek zysków i strat firmy za poprzedni rok obrachunkowy załącznik nr 5 (punkt H.) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia (Biznesplan) z Funduszu Poręczeń l) Rachunek zysków i strat firmy za obecny rok obrachunkowy (do momentu składania Wniosku) załącznik nr 6 (punkt H.4) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia (Biznesplan) z Funduszu Poręczeń m) Opinie bankowe (dokumenty wystawiane przez banki, w których prowadzone są rachunki) jeśli istnieją n) Dokumenty handlowe (umowy, kontrakty, zezwolenia, zaświadczenia) jeśli istnieją o) Inne dokumenty (proszę wymienić) /miejscowość i data/ /podpis wnioskodawcy/

6 F7.5f0 6 z 6 WYPEŁNIA FUNDUSZ Treść/opis Uwagi Data złożenia wniosku Osoba przyjmująca wniosek Wynik oceny technicznej Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej

Podobne dokumenty

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail. Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

FORMULARZ WNIOSEK. E-mail. Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE* F7.5fp03 Wydanie: z 6 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon/Fax Strona internetowa NIP PESEL Email Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: