WNIOSEK O POŻYCZKĘ WNIOSKODAWCA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pożyczek w ramach fundusz pożyczkowego pn. Gotówka na start WNIOSEK O POŻYCZKĘ... (miejscowość, data) WNIOSKODAWCA (imię i nazwisko) (adres) (telefon, fax, ) (PESEL) ( NIP) (REGON) 1. Proszę (prosimy) o udzielenie pożyczki w wysokości:... PLN słownie: Pożyczka przeznaczona będzie na: (w tym liczba tworzonych miejsc pracy...) 3. Sposób wypłaty pożyczki (bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach): Okres spłaty pożyczki: Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np. weksel, poręczenie, zastaw, hipoteka itp.): Kredyty zaciągnięte w bankach (nazwa banku, kwota, termin spłaty):...

2 7. Pożyczki zaciągnięte w innych funduszach pożyczkowych (nazwa funduszu, kwota, termin spłaty):... Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje, które zawarł w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe. Wnioskodawca oświadcza, że zobowiązuje się do ujawniania wobec Krajowego Stowarzyszenia Wspierania Przedsiębiorczości i Donatora oraz wskazanym przez nich osobom trzecim własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia. Wnioskodawca oświadcza, że upoważnia Krajowe Stowarzyszenie Wspierania Przedsiębiorczości i wyraża zgodę na:, przeprowadzanie przez KSWP oraz Donatora badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków objętych umową pożyczki. Wnioskodawca oświadcza, że otrzymał i zapoznał się z obowiązkiem informacyjnym KSWP dotyczącym ochrony danych osobowych, stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku. Wniosek przyjął :... (data i podpis pracownika KSWP... ( podpis wnioskodawcy)

3 LISTA KONTROLNA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O POŻYCZKĘ 1 I. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomicznofinansowej pożyczkobiorcy. 1. Plan przedsięwzięcia biznes plan opracowany według obowiązującego w KSWP - FP wzoru (formularz biznes planu do pobrania na stronie internetowej pod adresem ). 2. Sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata działalności 3. Uchwała Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzająca sprawozdanie finansowe za ostatni rok oraz określająca przeznaczenie osiągniętego zysku (dotyczy spółek prawa handlowego).* 4. Deklaracje podatkowe według odpowiednich wzorów, składane za określony okres do właściwego urzędu skarbowego ( np.: PIT 36, PIT 28, CIT 8).* 5. Zaświadczenie organu podatkowego o dochodach. 6. Decyzja organu podatkowego o ustaleniu wysokości podatku (karta podatkowa) lub decyzja organu podatkowego o ustaleniu wysokości ryczałtu wraz z zaświadczeniem o wysokości przychodów za ostatni rok (ryczałt ewidencjonowany).* * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) II. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres działalności. 1. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany przez właściwy organ administracji osoby fizyczne i spółki cywilne.* 2. Odpis aktualny z Krajowego Rejestru Sądowego spółki prawa handlowego i inne sądownie rejestrowane podmioty.* 3. Akt notarialny umowy spółki z o.o., statut spółki akcyjnej, umowa spółki cywilnej itp.* 4. Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia.* 5. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza (np. akt własności lub umowa dzierżawy).* 6. Pesel, Regon, NIP.* 7. Nazwa banku i numer rachunku bieżącego obsługującego działalność gospodarczą.* 8. Zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego (dotyczy bezrobotnych). * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) III. Dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec pożyczkodawcy. 1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części II. 2. Oświadczenie współmałżonka pożyczkobiorcy o wyrażeniu zgody na zaciąganie zobowiązań wobec pożyczkodawcy. 3. Uchwała wspólników określająca górną granicę zaciąganych zobowiązań lub oświadczenie o braku ograniczeń.* 4. Opinie banków, w których pożyczkobiorca korzysta z kredytu, zawierające następujące informacje: a. aktualne zadłużenie kredytowe lub z tytułu poręczenia oraz zastosowane zabezpieczenia, b. terminowość spłaty dotychczas udzielanych kredytów, c. obciążenie rachunków tytułami egzekucyjnymi. 5. Zaświadczenie organu podatkowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec budżetu.

4 6. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne. 7. Zaświadczenie ZUS o stanie zatrudnienia w ostatnich 3 miesiącach przed datą złożenia wniosku lub deklaracje ZUS DRA z ostatnich trzech miesięcy. 8. Zaświadczenie ZUS o wysokości średniorocznego zatrudnienia w poprzednim roku obrotowym. * do wglądu (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez uprawnioną osobę) IV. Dokumenty związane z zabezpieczeniem pożyczki. Obligatoryjne: 1. Weksel własny in blanco wraz z deklaracjami wystawcy weksla i poręczycieli. 2. Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się pożyczkobiorcy i poręczycieli rygorowi egzekucji, na podstawie art pkt 5 k.p.c. 3. Poręczenie cywilne. Fakultatywne: 1. Ustanowienie hipoteki (aktualny wyciąg z księgi wieczystej z ostatnich 4 tygodni/miesiąca oraz aktualna wycena nieruchomości przez rzeczoznawcę majątkowego z ostatnich 6 miesięcy). 2. Zastaw rejestrowy wraz z polisą ubezpieczeniową i cesją. 3. Przewłaszczenie rzeczy ruchomej na zabezpieczenie wraz z polisą ubezpieczeniową i cesją, 4. Blokada środków finansowych na lokacie; 5. Przelew wierzytelności. 6. Inne (np. polisa ubezpieczenia na życie). 1 dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji prawnej wnioskodawcy Załącznik nr 1 do wniosku o pożyczkę BIZNES PLAN

5 1. DANE WNIOSKODAWCY 1.1 PODSTAWOWE DANE Nazwisko i imiona PESEL, miejsce urodzenia NIP Adres zamieszkania Telefon 1.2 PODSTAWOWE INFORMACJE W tym miejscu należy opisać zdobyte wykształcenie, ewentualne odbyte kursy szkoleniowe i doskonalące, dotychczasowe doświadczenie zawodowe i wszelkie dodatkowe posiadane umiejętności oraz, jeśli to możliwe, wskazać i ocenić ich wagę i znaczenie w stosunku do zaproponowanego w niniejszym biznes planie przedsięwzięcia. Wykształcenie Kursy i szkolenia Doświadczenie zawodowe Dodatkowe umiejętności Stan przygotowań do podjęcia działalności gospodarczej 2. SKRÓCONY OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 2.1 RODZAJ PROPONOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Należy podkreślić tylko jeden, przeważający typ działalności prowadzonej w ramach proponowanego przedsięwzięcia. Handlowa Usługowa Produkcyjna

6 2.2 SKRÓCONE DANE DOTYCZĄCE PROPONOWANEJ INICJATYWY Przedmiot i zakres planowanej działalności (według PKD lub EKD wraz z opisem) Lokalizacja przedsięwzięcia Powiat Gmina Obszar wiejski/miejski Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą? Jeśli tak, to kiedy i jaką, i czy korzystał z pomocy publicznej? Całkowity koszt przedsięwzięcia Kwota netto VAT Kwota brutto Wnioskowana kwota pożyczki na rozpoczęcie działalności gospodarczej Źródła finansowania poza pożyczką nie wymagane 3. PROJEKT PRZEDSIĘWZIĘCIA 3.1 PRZEDSTAWIENIE PROJEKTU Należy jak najdokładniej opisać działalność będącą przedmiotem inicjatywy, przyczyny, które skłoniły wnioskodawcę do takiego a nie innego wyboru oraz aspekty najlepiej charakteryzujące dany rynek. Poniższy opis powinien zawierać również określenie wielkości niezbędnych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej i plan ich wykorzystania, koncepcję prowadzenia i rozwoju firmy oraz przewidywane w związku, z tym efekty. [Miejsce na opis]

7 3.2 OFERTA Proszę opisać produkty/usługi/towary jakie będą oferowane Proszę podać w jaki sposób oferta różni się od oferty konkurencji Jeśli przedsięwzięcie wiąże się z zaoferowaniem nowego produktu/usługi, proszę wskazać jego zalety różnicujące go od innych istniejących produktów/ usług Obszar geograficzny działalności Czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości? Proszę opisać w jaki sposób będzie odbywała się sprzedaż W jaki sposób klienci będą informowani o ofercie? Proszę opisać formę promocji/reklamy 3.3 Rynek Proszę wskazać kim są potencjalni nabywcy produktów lub usług. [Miejsce na opis] 3.4 KONKURENCJA Konkurenci Charakterystyka i silne strony konkurencyjnej oferty Powód dla którego uznawani są za silną lub słabą konkurencję

8 3.5 SPRZEDAŻ I PRZYCHÓD Produkt/usługa Jednostka miary Cena jednostkowa (a) Pierwsze 12 miesięcy działalności Sprzedana ilość (b) Przychód (a * b) OGÓŁEM Należy podać założenia przyjęte na potrzeby opracowania powyższych oszacowań. [Miejsce na opis] 3.6 ZAGROŻENIA I MOŻLIWOŚCI Czynniki utrudniające Dlaczego mogą stanowić niebezpieczeństwo Czynniki sprzyjające Dlaczego mogą sprzyjać inicjatywie 4. PLAN WYDATKÓW 4.1 UZASADNIENIE WYDATKÓW W PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( z pożyczki ) Przedmiot zakupu Opis techniczny Uzasadnienie konieczności dokonania zakupu Czy użytkowanie wymaga pozwoleń/uprawnień

9 Należy wskazać kryteria, na podstawie których dokonano wyboru urządzeń. [Miejsce na opis] 4.2 CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Jaka jest dostępność na rynku produktów i usług potrzebnych do realizacji zaplanowanej działalności gospodarczej? Czy przedsięwzięcie wymaga stosowania specjalnej technologii, szczegółowych procedur, dodatkowych pozwoleń lub koncesji, etc.)? 4.3 ZASOBY LUDZKIE Jeśli planowane jest zatrudnienie osób w wyniku realizacji projektu, proszę podać nowopowstałe stanowiska pracy oraz formę zatrudnienia 4.4 LOKALIZACJA I ZAPLECZE TECHNICZNE Czy proponowany rodzaj działalności charakteryzuje się konkretnymi wymaganiami dotyczącymi miejsca jej prowadzenia? Jeśli tak proszę opisać sposób spełnienia tych wymagań. Czy wnioskodawca dysponuje już odpowiednim lokalem na potrzeby prowadzenia działalności? Jeśli tak, proszę opisać wyposażenie i infrastrukturę tych pomieszczeń. W przypadku prac budowlanych i modernizacyjnych: czy posiadane jest pozwolenie na budowę? Jeżeli nie proszę określić przewidywany termin otrzymania pozwolenia. 5. PLAN EKONOMICZNO-FINANSOWY

10 5.1 PROGNOZA EKONOMICZNA DZIAŁALNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTWA (nie obejmuje kosztów rejestracji przedsiębiorstwa) Przez pierwsze 12 m-cy Prognoza na kolejny rok KATEGORIA miesięcznie x 12 miesięcznie x 12 A. Przychody 1. Przychody ze sprzedaży 2. Inne przychody (jakie?) RAZEM PRZYCHODY B. Koszty 1. Koszty zakupu towarów/surowców 2. Wynagrodzenia pracowników 3. Narzuty na wynagrodzenia 4. Amortyzacja środków trwałych 5. Czynsz dzierżawy 6. Koszt transportu 7. Koszt opakowań 8. Energia elektryczna 9. Woda, c.o., gaz 10. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych 11. Usługi obce 12. Podatek lokalny

11 13. Inne podatki 14. Własne ubezpieczenia 15. Inne koszty (jakie?) RAZEM KOSZTY ZYSK BRUTTO (A-B) C. Podatek dochodowy WYNIK EKONOMICZNY (A-B-C) 5.2 Harmonogram rzeczowo-finansowy wydatkowania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej sfinansowany z pożyczki (w PLN) Harmonogram rzeczowo-finansowy wydatkowania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej (w PLN) Zakres rzeczowy (rodzaj wydatku, liczba sztuk, koszt jednostkowy) Okres wydatkowania (od mm/rr do mm/rr) Kwota w PLN* Razem sfinansowane ze środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej * Wydatki ujęte w harmonogramie rzeczowo-finansowym wydatkowania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej powinny uwzględniać VAT. Podpis Wnioskodawcy Imię i nazwisko Data, miejscowość

12