P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy)"

Gabriela Pawlak
8 lat temu
Przeglądów:

1 ... dnia... (miejscowość) (data) P E Ł N O M O C N I C T W O... (nazwa i adres Wnioskodawcy) udziela Jarocińskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. pełnomocnictwa do zablokowania i pobierania środków pieniężnych z rachunku bankowego Nr... w Banku... oraz dysponowania wpływami na ten rachunek do wysokości należności Jarocińskiego Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., wynikających z udzielenia pożyczki ( umowa pożyczki nr.. z dnia ) wraz z odsetkami i udokumentowanymi kosztami, a także do kontroli operacji finansowych dokonanych przez ten rachunek. Pełnomocnictwo bez zgody JFPK Sp. z o.o. i nie może być odwołane. Pełnomocnictwo nie wygasa w razie śmierci udzielającego pełnomocnictwa (potwierdzenie przez bank prowadzący (osoba upoważniona do zaciągania rachunek / i udzielającego pełnomocnictwa) kredytu) 1

. z dnia ) wraz z odsetkami i udokumentowanymi kosztami, a także do kontroli operacji finansowych dokonanych przez ten rachunek. Pełnomocnictwo bez zgody JFPK Sp. z o.o. i nie może być odwołane.

2 Nr rejestru Data ożenia W N I O S E K O UDZIELENIE POŻYCZKI PRZEZ JAROCIŃSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ 1. Dane identyfikacyjne Pełna nazwa Nazwisko Nazwa skrócona Nr KRS Osobowość prawna Data rozpoczęcia działalności Numer NIP Identyfikator REGON Seria i nr dowodu osób wchodzących w skład Zarządu Nr ewidencyjny PESEL osób wchodzących w skład Zarządu 2

Dane identyfikacyjne Pełna nazwa Nazwisko Nazwa skrócona Nr KRS Osobowość prawna Data rozpoczęcia

3 2.Adres siedziby Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Skrytka pocztowa Telefon Fax 3.Organ rejestrowy Nazwa organu rejestrowego Data rejestracji Nazwa rejestru Numer w rejestrze 4.Proszę o udzielenie pożyczki w wysokości :... słownie:... Kwotę w wysokości..., proszę przelać na konto nr. w banku... do dnia Opis projektowanego przedsięwzięcia wraz z celem ubiegania się o pożyczkę: 3

Proszę o udzielenie pożyczki w wysokości :... słownie:... Kwotę w wysokości.

4 5.Środki rzeczowe niezbędne do uruchomienia projektowanego przedsięwzięcia ( na co będzie przeznaczona pożyczka) Wyszczególnienie Własne Wymagające zakupu Wymagające dzierżawy RAZEM 4

5 6. Przewidywane koszty całkowite uruchomienia przedsięwzięcia wyniosą: Koszty te zostaną pokryte z następujących źródeł Środki własne ogółem: z tego gotówką inne (wyszczególnić) a) b) c) Pożyczka RAZEM Podać źródła uzyskania innych kredytów, pożyczek oraz ich wysokość (jeśli istnieją) : Środki te ś wykorzystane na sfinansowanie: Razem 5

b) c) Pożyczka RAZEM Podać źródła uzyskania innych kredytów, pożyczek oraz ich wysokość

6 Przewidywane wyniki projektowanego przedsięwzięcia wyszczególnienie przychody koszty zysk brutto zysk netto Pierwszy rok liczba zatrudnionych Drugi rok Trzeci rok Proponowane terminy i kwoty spłaty pożyczki Przewidywana struktura zatrudnienia w okresie trwania spłaty pożyczki 7. Oświadczam, że znane są mi postanowienia,, Regulaminu udzielania pożyczek przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. dla organizacji pozarządowych. 8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. tekst jednolity 6

Oświadczam, że znane są mi postanowienia,, Regulaminu udzielania pożyczek przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. dla organizacji pozarządowych.

7 z 2002r. nr 101, poz. 926 z póz. zm.) oraz przeprowadzenie wizyt i badań ankietowych przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych lub osobę przez JFPK Sp. z o.o. wskazaną. miejscowość, data Podpis wnioskodawcy (osób wchodzących w skład organu do reprezentowania wnioskodawcy) Załączniki: 1. aktualny odpis rejestru, wystawiony nie później niż trzy miesiące przed ożeniem wniosku, 2. aktualny statut wnioskodawcy, 3. sprawozdanie finansowy za poprzedni rok oraz aktualne wyniki finansowe, 4. zaświadczenie o nie zaleganiu w podatkach i opłatach, wymaganych prawem, względem Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Miejskiego w Jarocinie z tytułu podatków i opłat lokalnych ( jeśli dotyczy), 5. udokumentowana promesa ( decyzja, postanowienie, pismo) pozyskania środków na realizację przedsięwzięcia, którego dotyczy wniosek o przyznanie pożyczki, ze szczególnym uwzględnieniem funduszy unijnych. W określonych i umotywowanych przypadkach w miejsce promesy będzie wymagana wyłącznie kopia ożonego wniosku do instytucji udzielającej dotację ze źródeł spoza budżetu Gminy Jarocin. Wszystkie składane kopie dokumentów do wniosku, muszą być parafowane za zgodność z oryginałem przez osoby reprezentujące daną organizację pozarządową. 7

aktualny odpis rejestru, wystawiony nie później niż trzy miesiące przed ożeniem wniosku, 2. aktualny statut wnioskodawcy, 3. sprawozdanie finansowy za poprzedni rok oraz aktualne wyniki finansowe, 4.

Podobne dokumenty

O Ś W I A D C Z E N I E

Załącznik Nr 2 do porozumienia o współpracy z dnia 05.03.2012r.. (Nazwa i adres Wnioskodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym wyrażam zgodę na wzajemne przekazywanie przez Bank (banki wymienione poniżej)