informacja wstępna do wniosku o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej DANE O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY nr rejestru / wpisu data rejestru / wpisu...

Transkrypt

1 informacja wstępna wniosku o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej DANE O DZIAŁALNOŚCI WNIOSKODAWCY Data Nazwa Regon PKD Data rozpoczęcia działalności Adres NIP Ulica, nr Miejscowość k rejestr (rzaj)... wpis ewidencji działalności gosparczej Telefon nr rejestru / wpisu. Fax... data rejestru / wpisu... Mail. Akcjonariusze, udziałowcy, wspólnicy przedsiębiorstwa Wnioskawcy posiadający 10% i więcej w głosach lub w kapitale udział w nazwa, adres / imię, nazwisko, adres kapitale głosach zł % % Pmioty, w których Wnioskawca posiada 20% i więcej udziału w głosach lub w kapitale udział w nazwa, adres kapitale głosach zł % % 1

2 Osoba uprawniona reprezentowania Wnioskawcy imię i nazwisko sposób reprezentacji staż pracy w przedsiębiorstwie Wnioskawcy Struktura prowadzonej działalności gosparczej Wnioskawcy rzaj działalności numer PKD udział w przychach ogółem (%) Główni kontrahenci, których udział w przychach / kosztach nabycia jest większy 10% kontrahenci (nazwa, adres) udział w przychach / kosztach nabycia ogółem (%) 1. ODBIORCY 2. DOSTAWCY 2

3 Zatrudnienie w przedsiębiorstwie Wnioskawcy zatrudnienie ogółem pstawowej w tym w działalności administracyjno-biurowej Rachunki bankowe bank, dział rzaj rachunku nr rachunku Prognoza danych finansowych okres przychy (zł) zysk netto (zł) kapitał własny (zł) majątek trwały (zł) bieżący rok rok przyszły ZOBOWIĄZANIA z tytułu kredytów bankowych, pożyczek Bank / pożyczkawca (nazwa, adres) rzaj i przeznaczenie kredytu / pożyczki okres obowiązywania umowy kredytowej / pożyczki kwota kredytu / pożyczki kwota aktualnego zadłużenia (zł) częstotliwość spłat sposób zabezpieczenia z tytułu umów leasingowych leasingawca (nazwa, adres) rzaj leasingu przedmiot leasingu okres obowiązywania umowy leasingowej łączna wysokość rat (zł) wysokość rat zapłaty (zł) częstotliwość spłaty rat operacyjny finansowy operacyjny finansowy operacyjny finansowy 3

4 najwyższe zobowiązania z tytułu staw i usług stawca (nazwa, adres) przedmiot umowy wartość (zł) termin płatności uwagi z tytułu udzielonych Wnioskawcy poręczeń i gwarancji (ubezpieczeniowe, bankowe, inne) termin wygaśnięcia poręczyciel / gwarant (nazwa, adres) z jakiego tytułu suma poręczenia / gwarancji (zł) poręczenia / gwarancji sposób zabezpieczenia poręczenia, gwarancje udzielone przez Wnioskawcę i inne zobowiązania pozabilansowe pmiot, za który poręczono / zagwarantowano / zaciągnięto inne zobowiązania pozabilansowe (nazwa, adres) pmiot, na rzecz którego poręczono / zagwarantowano / zaciągnięto inne zobowiązania pozabilansowe (nazwa, adres) z jakiego tytułu suma poręczenia / gwarancji (zł) termin wygaśnięcia poręczenia / gwarancji przyjęte zabezpieczenie 4

5 zobowiązania przeterminowane wobec ZUS NIE TAK wysokość (zł). uwagi wobec Urzędu Skarbowego NIE TAK wysokość (zł). uwagi wobec Urzędu Celnego NIE TAK wysokość (zł). uwagi wobec banków NIE TAK wysokość (zł). uwagi wobec innych pmiotów NIE TAK wysokość (zł). uwagi informacje o postępowaniach przeciwko Wnioskawcy postępowanie egzekucyjne NIE TAK uwagi. administracyjne NIE TAK uwagi. upadłościowe NIE TAK uwagi. ukławe NIE TAK uwagi. likwidacyjne NIE TAK uwagi. MAJĄTEK PRZEDSIĘBIORSTWA WNIOSKODAWCY rzeczowy majątek trwały opis (opis techniczny, lokalizacja) rok prukcji / buwy wartość księgowa (zł) w tym leasing finansowy (zł) szacunkowa wartość rynkowa (zł) grunty budynki i buwle maszyny, urządzenia, śrki transportu 5

6 aktualnie obowiązujące ubezpieczenia majątkowe rzaj ubezpieczenia przedmiot ubezpieczenia suma ubezpieczenia (zł) okres ubezpieczenia ubezpieczyciel najwyższe należności z tytułu staw i usług biorcy (nazwa, adres) przedmiot kupna-sprzedaży wartość (zł) termin płatności uwagi OBCIĄŻENIA MAJĄTKU PRZEDSIĘBIORSTWA WNIOSKODAWCY obciążenia nieruchomości nieruchomość rzaj obciążenia (przewłaszczenie, zestaw rejestrowy, zestaw zwykły, cesja, inny) tytuł obciążenia (kredyt, pożyczka, inny) wartość obciążenia (zł) termin wygaśnięcia zobowiązania 6

7 obciążenia ruchomości i praw ruchomość / prawo rzaj obciążenia (przewłaszczenie, zestaw rejestrowy, zestaw zwykły, cesja, inny) tytuł obciążenia (kredyt, pożyczka, inny) wartość obciążenia (zł) termin wygaśnięcia zobowiązania DANE UZUPEŁNIAJĄCE Wykaz 8 największych kontraktów zrealizowanych przez Wnioskawcę w okresie ostatnich trzech lat Zamawiający (nazwa, adres) przedmiot kontraktu wartość kontraktu (zł) okres realizacji pwykonawcy 7

8 Wykaz kontraktów obecnie realizowanych przez Wnioskawcę Zamawiający (nazwa, adres) przedmiot kontraktu wartość kontraktu (zł) okres realizacji pwykonawcy Udział w przetargach okres lista przetargów, w których Wnioskawca brał udział w tym liczba przetargów wygranych rok ubiegły rok bieżący WSPÓŁPRACA Z PODWYKONAWCAMI Wnioskawca nie współpracuje z pwykonawcami Wnioskawca współpracuje z pwykonawcami Wykaz pwykonawców stale współpracujących z Wnioskawcą pwykonawca (nazwa, adres) charakter współpracy ppisy i pieczątki imienne osób reprezentujących Wnioskawcę pieczęć firmowa miejscowość, data 8