Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Wartość brutto A B C D E F=DxE 1. Acard 0,075 g. 60 tbl. 100 2. Acard 0,075 g. 30 tbl 200 3. Acard 150 mg. 30 tbl 50 4. Acatar zatoki 12 tbl. 20 5. Acc 600 mg tbl. musujące 20 tbl. 50 6. Acidum folicum 5 mg 30 tbl. 50 7. Aescin 20 mg 30 tbl. 50 8. Afobam 0,5 mg 30 tbl. 50 9. Afobam 1 mg 30 tbl. 20 10. Alkala T 100 tbl. 20 11. Alugastrin zaw. 68 mg/ml 250 ml 20 12. Agregex 75 mg 28 tbl 100 13. Amertil 10 mg 10 tbl. 20 14. Amol płyn 250 ml 20 15. Alantan plus krem 35 g 50 16. Alax 20 tbl 50 17. Altacet 1 g 6 tbl 20 18. Altacet żel 1% 75 mg 50 19. Ascofer 0,2g 50 tbl. 100 20. Apap 500 mg 24 tbl. 50 21. Apap 500 mg 50 tbl. 200 22. Apap Ekstra 24 tbl. 20 23. Apo zol pin 10 mg 20 tbl. 50 24. Apetizer senior syr. 100 ml. 100 ml./op 20 25. Argosulfan krem 2% 20 mg/op 50 26. Asmag 50 tbl 20 27. Asmag forte 50 tbl 20 28. Aspargin 50 tbl. 200 29. Aspirin 500 mg 10 tbl. 20 30. Aspirin Ekstra 10 tbl 20 31. Aspiryn C tabl. musujące 10 tbl 20 32. Asprocol 10 tbl 20 33. Aspifox 75 mg 56 tbl. 20 34. Atarax 0,025 g 60 tbl. 50 35. Atarax 0,1 g 25 tbl. 20 36. Atarax syrop 2mg/ml 200 ml/op 20 37. Atram 6,25 mg 30 tbl. 50 38. Atrovent płyn do inhalacji 250 20 ml 20 µg/dawkę 39. Avedol 6, 36 mg 30 tbl. 50 40. Avedol 0, 0 125 mg 30 tbl. 50 41. Aviomarin 50 mg 10 tbl. 20 42. Axura 10 mg 30 tbl. 50 43. Aqua pro inj.. roz. 10 ml 10 ml/szt. 50
44. Aqua pro inj.. roz. 5 ml 5 ml/szt. 50 45. Azulan płyn 100 ml 20 46. Baclofen 10 mg 50 tbl. 100 47. Baclofen 25 mg 50 tbl. 50 48. Bactigras 10x10 cm 1 szt. 200 49. Bactrim 480 mg 20 tbl. 50 50. Bedicort maść 15 g 20 51. Betanil Forte 24 tbl. 50 52. Beto 25 ZOK 28 tbl. 100 53. Beto 50 ZOK 28 tbl. 100 54. Beto 50 ZOK 28 tbl. 100 55. Bepanthen krem 50 mg/g 30g/op. 20 56. Bepanthen maść 50 mg/g 30g/op 20 57. Biotropil 800 60 tbl. 50 58. Biofenac 0,1 g 20 tbl. 50 59. Biomentil 0, 01 g 28 tbl. 20 60. Biotropil 1200 60 tbl. 100 61. Betahistine 16 mg 60 tbl 50 62. Bisacodyl czopki 10 mg 5 szt 20 63. Bisocard 5 mg 50 tbl 50 64. Bisocard 5 mg 30 tbl 50 65. Bisocard 2,5 mg 30 tbl 100 66. Buscopan 10 mg 20 tbl. 20 67. Butapirazol maść 50mg/g 30 g 20 68. Butapirazol czopki 250mg/g 5 szt. 20 69. Calcium Debesilate 0, 25 g 60 tbl 50 70. Calcium C tbl musujące 16 tbl. 50 71. Cavinton 5 mg 50 tbl. 50 72. Calperos 1000 100 kaps 50 73. Carbo Medicinalis 250 mg 20 tbl. 20 74. Carbo Medicinalis 300 mg 20 tbl. 20 75. Cardiamidum kr. 250 mg/ml 15 ml 50 76. Cardiamidum kr. 250 mg/ml 100 ml 20 77. Cerutin 100 mg+ 25 mg 90 tbl. 50 78. Chlorochinaldin tbl do ssania 2mg 20 tbl. 20 79. Cholinex bez cukru 150 mg 16 tbl 50 80. Citobax 0,02 g 28 tbl. 50 81. Citrotrop 30 kaps. 20 82. Clotrimazolum krem 10 mg/g 15 g 100 83. Clemastinum 1 mg 30 tbl 50 84. Codipar 0, 5 g 50 tbl. 100 85. Codipar 0, 5 g 24 tbl 20 86. Coldrex Max Grip C 24 tbl. 20 87. Concor 5 mg 30 tbl. 50 88. Concor Cor 2,5 mg 28 tbl. 50 89. Corhydron 100 proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz. i wlewu iv 100 mg 5 fiol. Z subst.+5 amp. Rozp. 5 amp. 50
90. Corega tabs 100 91. Cyclo 3 forte 0, 15 g 30 tbl. 50 92. Czopki glicerynowe 2g 10 szt 50 93. Debretin 0,1 g 30 tbl. 50 94. Deflegmnin 75 mg 10 kaps. 50 95. Detreomycyna maść 10 mg/g 5 g 20 96. Detreomycyna maść 20 mg/g 5 g 20 97. Dexawen 4 mg amp. 10 amp. 50 98. Diclac Lipogel żel 10 mg/g 100 mg 50 99. Diclac Lipogel żel 10 mg/g 50 mg 50 100 Diosminex 500 mg 60 tbl. 50 101 Diuver 10 mg 30 tbl. 100 102 Diuver 5 mg 30 tbl. 100 103 Ditropan 5mg 30 tbl. 50 104 Elocom krem 1 mg/g 15 g 20 105 Elocom krem 1 mg/g 30 g 20 106 Elocom maść 1 mg/g 30 g 20 107 Elocom płyn 1 mg/g 20 ml 20 108 Ebixa 0,01 28 tbl. 50 109 Emanera 0, 04 g 28 kps. 20 110 Endix 0,2 12 kps 100 111 Erdomed 300 mg 10 kps 50 112 Estazolam 2 mg 28 btabl. 20 113 Espumisan 0,04 g 100 kps. 50 114 Estazolam 2 mg 20 tbl. 100 115 Espumisan 0,04 g 25 kps. 20 116 Essentiale forte 50 kps. 50 117 Etopiryna 10 tbl. 20 118 Etopiryna 30 tbl. 20 119 Flegamina syrop ml 100 120 Flegamina 8 mg 40 tbl. 100 121 Flegamina smakowa bez cukru syr. 200 ml 50 0,8 mg/ml 122 Flucinar maść 0,25mg/g 15 g 20 123 Fibrolan maść 25 g. 20 124 Furaginum 50 mg 30 tbl. 100 125 Gelatum Aluminii Phosforici zaw. 250 ml 20 45 mg/g 126 Glucoza 5% 500 ml 200 127 Glucoza 5% 250 ml 50 128 Gripex 12 tbl 20 129 Gripex 24 tbl 20 130 Gripex Max 20 tbl. 20 131 Hemofer prolongatom 30 tbl. 100 132 Helides 40 mg 28 kps. 50 133 Hepatil 0, 15 g 40 tbl. 50 134 Herbapect syrop ml 50 135 Histigen 16 mg 60 tbl. 100 136 Histigen 8 mg 100 tbl. 50
137 Hydrochlorotiazydum 12,5 mg 30 tbl. 100 138 Hydrochlorotiazydum 25 mg 30 tbl. 50 139 Hydroxyzinum syr. 2 mg/ml 250 ml 200 140 Hydroxyzinum 10 mg 30 tbl. 50 141 Hydoxyzyna 25 mg 30 tbl. 100 142 Hygroton 0, 05 g 20 tbl. 50 143 Ibuprofen tbl. draż. 200 mg 10 tbl. 50 144 Ibuprom 200 mg 10 tbl. 50 145 Inhibace 0,5 mg 30 tbl. 100 146 Inhibace 2,5 mg 28 tbl 50 147 Isoptin 40 mg 40 tbl. 50 148 Isoptin 80 mg 40 tbl 50 149 Kaldyum 600 mg 50 tbl. 50 150 Kaldyum 0,315 g 50 kps. 20 151 Ketonal żel 25 mg /g 50 g 50 152 Ketonal żel 25 mg /g 100 g 50 153 Ketrel 25 mg 30 tbl. 100 154 Kreon 10 000 j m 20 kps. 50 155 Krople żołądkowe 35 g. 50 156 Krople miętowe 35 g 50 157 Krople walerianowe 35 g 50 158 Lactulose MIP syrop 500 ml 500 ml 200 159 Lacrimal krople do oczu 14 mg/ml 10 ml 50 160 Lakcid prosz. do sporz. zaw doust 10 amp. 100 161 Lakcid forte prosz. do sporz. zaw 5 amp. 100 doust 162 Laremid 2mg 10 tbl. 100 163 Lorafen 2,5 mg 50 tbl. 50 164 Lignacainum Jelfa żel 20 mg/g 30 g 50 165 Lucetam 1200 mg 60 tbl. 100 166 Maalox 20 tbl 20 167 Maalox 40 tbl. 20 168 Magnez B 6 50 tbl. 50 169 Maxi3vena 30 tbl. 50 170 Memotropil 1200 mg 60 tbl. 100 171 Memotropil 800 mg 60 tbl. 100 172 Metizol 5 mg 50 tbl. 50 173 Metocard ZK 23,75 mg 28 tbl. 50 174 Metocard ZK 47, 5 mg 28 tbl 100 175 Metoclopramidum 10 mg 50 tbl. 100 176 Milocardin kr. doustne 15 g 50 177 Molsidomina 4 mg 30 tbl. 100 178 Molsidomina 2 mg 30 tbl. 100 179 Mucosolvan płyn do inhalacji 7,5 100ml 50 mg/100 ml 180 Mydocalm 50 mg 30 tbl. 50 181 Mydocalm forte 0,15 g 30 tbl. 50 182 Naklofen TOP żel 120 g 50 183 Nasen 10 mg 20 tbl. 100
184 Natrium chloratum 0,9 % 500 ml 500 185 Natrium chloratum 0,9 % 250 ml 50 186 Natrium chlor. 0,9 % 10 ml 10 ml/szt 50 187 Natrium chlor. 0,9 % 5 ml 5 ml/szt 50 188 Naproxen żel 10% 50 g/opak 50 189 Neloren 600 mg/2 ml 10 amp. 100 190 Neo-angin tbl. do ssania 24 tbl 20 191 Nefrotabs TAB 30 tbl. 20 192 Neomycinum maść do oczu 5 3 g 20 mg/g 193 Neurelium 5 mg 40 tbl. 20 194 Neurovit 100 tbl. 20 195 Nicergolin 0,01 30 tbl. 50 196 Nifuroksazyd 200 mg 12 tbl. 100 197 Nifuroksazyd 100 mg 24 tbl. 50 198 Nilogrin 100 mg 50 tbl. 100 199 Nitrozepam 5 mg 40 tbl 20 200 Nitrozepam 5 mg 20 tbl 50 201 Nootropil 800 mg 30 tbl. 50 202 Nootropil 1,2 g 20 tbl. 20 203 Nootropil 1,2 g 60 tbl. 100 204 No-spa 80 mg 20 tbl. 100 205 No-spa 40 mg 20 tbl. 100 206 Noxizol 10 mg 40 tbl. 50 207 Noxizol 10 mg 20 tbl. 50 208 Nurofen forte 400 mg 24 tbl. 50 209 Nutridrink 200 ml (owoce leśne, 200 ml 200 wanilia, truskawka 210 Octanisept płyn 250 ml 100 211 Olfen Gel żel 10 mg/g 20 g 20 212 Olfen Gel żel 10 mg/g 50 g 50 213 Opokan 7,5 mg 30 tbl. 50 214 Ostemag 60 tbl. 20 215 Osteodiag 30 tbl. 50 216 Otrivin 0,1% aer. do nosa 10 ml 50 217 Otrex 600 30 tbl. 50 218 Oxycort aerozol 16,125 g 50 219 Paracetamol 500 mg 30 tbl. 50 220 Paracetamol czopki 250 mg 10cz./op 50 221 Paracetamol czopki 80 mg 10cz./op 20 222 Pentarythiritol Com 20 tbl 50 223 Pernazyna 0,025 g 20 tbl. 200 224 PWE 500 ml 500 225 Paracetamol 50 tbl. 100 226 Pirolam płyn 30 ml 20 227 Plavix 75 mg 28tbl. 20 228 Polfilin prolongatom 400 mg 60 tbl. 100 229 Polopiryna 500 mg 20 tbl 50
230 Polopiryna S 300 mg 20 tbl. 50 231 Polocard 75 mg 30 tbl. 100 232 Polocard 150 mg 30 tbl. 50 233 Pridinol 5 mg 50 tbl. 50 234 Promazin 25 mg 60 tbl. 200 235 Promazin 50 mg 60 tbl. 200 236 Promazin 100 mg 60 tbl. 50 237 Pronoran 5 mg 30 tbl. 100 238 Pyralgin 500 mg 6 tbl. 20 239 Pyralgin 500 mg/ml 2 ml/amp 5 amp. 20 240 Pyralgin 500 mg/ml 5 ml/amp 5 amp. 20 241 Ranigast Max 150 mg 10 tbl. 50 242 Ranigast Max 150 mg 20 tbl 100 243 Ranperidon 1 mg 30 tbl. 100 244 Risperon 20 tbl. 100 245 Relanium 2 mg 20 tbl. 50 246 Relanium 5 mg 20 tbl. 100 247 Relanium 5 mg/ml, amp./2 ml 5 amp. 50 248 Rispolept 1 mg 20 tbl. 50 249 Rivanol 100mg 5 tbl. 20 250 Rowatinex 50 kps. 20 251 Rutinoscorbin 30 tbl. 100 252 Scopolan czopki 10 mg 10 szt. 20 253 Scopolan 10 mg 30 tbl. 20 254 Scorbolamid 20 tbl 100 255 Setal MR 35 mg 60 tbl. 100 256 Seractil 400 mg 30 tbl. 50 257 Sirdalud 4 mg 30 tbl. 50 258 Smecta 3,76 proszek 10 sasz. 50 259 Solcoseryl pasta/maść 5 g 5 g 20 260 Sorbifer Durules 50 tbl. 50 261 Sortis 20 mg 30 tbl. 100 262 Spirytus salic. 2% 100 g. 100 263 Stoperan 2 mg 8 kps 50 264 Sudafed 60 mg 12 tbl. 20 265 Sudocrem 250 mg 200 266 Sympramol 50 mg 60 tbl. 50 267 Tardyferon 0, 08 30 tbl. 50 268 Theovent 100 30 tbl. 100 269 Tiapridol 0,1 mg 50 tbl. 20 270 Thiocodin 10 tbl. 50 271 Thyrozol 5 mg 50 tbl. 50 272 Tolperis 50 mg 50 tbl. 50 273 Toramide 5 mg 30 tbl. 100 274 Urosept 60 tbl. 100 275 Uroflow 2 mg 28 tbl. 50 276 Vestibo 16 mg 60 tbl 50 277 Vicebrol forte 10 mg 90 tbl. 100
278 Vinopcetine 5 mg 100 tbl 100 279 Vinpoton 5 mg 90 tbl. 100 280 Vivacor 6, 25 mg 60 tbl. 50 281 Vita Buerlecithin płyn 1000 ml 20 282 Vit B 6 50 tbl. 50 283 Vit B Com. 50 tbl. 50 284 Vit C 30 tbl. 50 285 Voltaren 50 mg 20 tbl. 50 286 Voltaren Emulgel 1% 10 mg/g 100 g 20 287 Woda utleniona 3% 50 g 50 288 Quentapil 0, 025 mg 30 tbl. 50 289 Quentapil 100 mg 60 tbl. 50 290 Vigantolette 1000 j 30 tbl. 50 291 Vit C 0,2 g 30 tbl. 50 292 Unidox 100 mg 10 tbl. 50 293 Urofuraginum 0,05 g 30 tbl. 50 294 Xarelto 20 mg 28 tbl. 50 295 Xarelto 15 mg 14 tbl. 50 296 Xenna Extra 10 tb. 50 297 Zalasta 5 mg 28 tbl 50 298 Żurawin 60 kps 50 RAZEM X X X