Data wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Biuro Projektu: Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Część I: Dane osobowe Nazwisko Imię (imiona): Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy): Gmina: Powiat: Województwo: Płeć: K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu: Data i miejsce urodzenia: PESEL: Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy, powiat): Obszar (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź): miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Telefony kontaktowe: E-mail:

Wykształcenie: Część II: Pozostałe dane podstawowe; gimnazjalne; ponadgimnazjalne; pomaturalne; wyższe. Stan cywilny: wolna mężatka Status na rynku pracy: bezrobotny nieaktywny zawodowo zatrudniony: rolnik w średnim przedsiębiorstwie samozatrudniony w administracji publicznej w małym przedsiębiorstwie w mikroprzedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w organizacji pozarządowej Samotnie wychowująca/y dziecko: TAK NIE Liczba dzieci: Czy jest Pani: migrantem TAK NIE członkiem mniejszości etnicznych i zawodowych TAK NIE Czy jest Pani osobą w przedziale 18-35 lat? TAK NIE Część III: Kryteria rekrutacyjne Czy jest Pani matką/opiekunem* dziecka do lat 3? TAK NIE data urodzenia dziecka Czy przebywa Pani na urlopie macierzyńskim/wychowawczym*? TAK NIE okres trwania: od do

Czy jest Pani osobą posiadającą orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? TAK NIE data wydania oświadczenia: Czy jest Pani osobą zamieszkałą na terenie gminy m. Lublin? TAK NIE Czy deklaruje Pani chęć powrotu do pracy po przerwie związanej z urodzeniem lub wychowaniem dziecka? TAK NIE Do niniejszego formularza dołączam: 1. Zaświadczenie o przebywaniu na urlopie macierzyńskim/wychowawczym* wystawione przez pracodawcę; 2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka; 3. Zaświadczenie o posiadanym stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy); 4. Oświadczenie uczestnika projektu; 5. Oświadczenie o zamieszkaniu; 6. Deklaracja uczestnictwa w projekcie 7. Oświadczenie uczestniczki o powrocie do pracy po przyjęciu dziecka do żłobka. Niniejszym oświadczam, że: zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji uczestników i realizacji projektu oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania; spełniam warunki rekrutacji i udziału w projekcie; zgadzam się na monitoring i badanie założonych w projekcie rezultatów; zostałam poinformowana, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; w przypadku zmiany powyższych danych niezwłocznie poinformuję o tym fakcie PSPiA KLANZA; wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych i mojego dziecka zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) uprzedzona o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestniczki projektu *Niepotrzebne wykreślić

OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Biuro Projektu: Ja, niżej podpisana. (imię i nazwisko uczestniczki) oświadczam, w związku z udziałem w projekcie Barwy dzieciństwa, realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I Zatrudnienie i integracja społeczna Działanie 1.5 Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia zawodowego i rodzinnego, że obecnie zamieszkuję na terenie gminy m. Lublin. Miejscowośc i data. Czytelny podpis uczestniczki projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI PROJEKTU Biuro Projektu: W związku z przystąpieniem do projektu pn. Barwy dzieciństwa współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych i mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe i mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Barwy dzieciństwa, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe i mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt Polskie Stowarzyszenie Pedagogów i Animatorów KLANZA w Lublinie 20-007, ul. Peowiaków 10/9 (nazwa i adres beneficjenta). Moje dane osobowe i mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i mojego dziecka i ich poprawiania. Miejscowośc i data. Czytelny podpis uczestniczki projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI O POWROCIE DO PRACY PO PRZYJĘCIU DZIECKA DO ŻŁOBKA Biuro Projektu: W związku z przystąpieniem do projektu Barwy dzieciństwa realizowanym przez Polskie Stowarzyszenie Pedagogów i Animatorów KLANZA w ramach umowy nr: UDA- POKL.01.05.00-00-226/12-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oświadczam, że najpóźniej w dniu przyjęcia mojego dziecka do żłobka dostarczę dokumenty potwierdzające mój powrót do pracy (zaświadczenie od pracodawcy) w wyniku udzielonego mi wsparcia poprzez zapewnienie opieki nad moim dzieckiem w żłobku.... Data i podpis uczestniczki projektu