Formularz osobowy. Załącznik Nr 3

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz osobowy. Załącznik Nr 3"

Katarzyna Kubiak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 3 Formularz osobowy Imię i nazwisko (rodzica)., PESEL....,wiek...,płeć Wykształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne, gimnazjalne, podstawowe, niższe Posiadam/nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności (właściwe podkreślić), Miejsce zamieszkania: teren Miejski teren Wiejski. Przynależę/ nie przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej (właściwe podkreślić) Jestem/ nie jestem migrantem (właściwe podkreślić). Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznaczyć właściwą opcję): Bezrobotny Nie Tak (właściwe podkreślić) W tym osoba długotrwale bezrobotna (właściwe podkreślić) Nieaktywny zawodowo Tak Nie (właściwe podkreślić) Zatrudniony* Nie Tak (właściwe podkreślić) W tym Rolnik W tym Samozatrudniony W tym Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (mniej niż 10 pracowników) W tym Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (mniej niż 50 pracowników) W tym Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (mniej niż 250 pracowników) W tym Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (mniej niż 50 pracowników) W tym Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (więcej niż 250 pracowników) W tym Zatrudniony w administracji publicznej W tym Zatrudniony w organizacji pozarządowej

2 * Oświadczenie wymagane od osób zatrudnionych Oświadczam, że w momencie składania dokumentów rekrutacyjnych, pozostaję na urlopie macierzyńskim / wychowawczym (właściwe podkreślić)... Data, Czytelny Podpis Uczestnika Dane kontaktowe (nr tel.).., ... Adres zamieszkania: ulica...., nr domu/lokalu.... kod pocztowy..., miejscowość.. powiat...., województwo....

3 Karta zgłoszeniowa dziecka do żłobka 1. Miejscowość żłobka: 2. Dane osobowe dziecka: Imię... Nazwisko... PESEL Wiek. 3. Adres zamieszkania: ulica..., nr domu/lokalu.... Kod pocztowy., miejscowość powiat...., województwo.. 4. Ilość dzieci w rodzinie.. 5.Czy dziecko jest alergikiem? Jeśli tak proszę podać na jakie produkty. 6. Czy rodzina korzysta z pomocy GOPSu? Jeśli tak proszę podać formę pomocy. 7. Telefon kontaktowy do rodziców: 8. Preferowane godziny pobytu dziecka w żłobku od.. do. 9. Wiek dziecka: 10. Dochód (netto) na członka rodziny:. 11. Rodzic samotnie wychowujący dziecko?. Data, Czytelny Podpis Uczestnika

4 Deklaracja podjęcia pracy Ja niżej podpisany/-a... (imię i nazwisko rodzica) Zamieszkały/zamieszkała: ulica., nr domu/lokalu.. kod pocztowy.., miejscowość..... Deklaruję, że aktywnie będę poszukiwał/poszukiwała zatrudnienia (dowolna forma zatrudnienia) lub powrócę na rynek pracy w okresie, gdy moje dziecko zostanie przyjęte do żłobka. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć stosowne poświadczenie zatrudnienia (zaświadczenie od pracodawcy, potwierdzenie prowadzenia własnej działalności, itp.). Data, Czytelny Podpis Uczestnika

5 Zasady rekrutacji dzieci do żłobka 1. Rekrutacji do żłobka podlegają dzieci w wieku od ukończenie 10 miesiąca życia do 3 lat (na dzień podpisania umowy). 2. Do żłobka mogą być przyjęte dzieci rodziców, którzy: mają status osoby bezrobotnej lub mają status osoby nieaktywnej zawodowo/biernej zawodowo lub pozostają na urlopie wychowawczym lub macierzyńskim i planują powrót na rynek pracy. 3. W przypadku większej liczby zgłoszeń, pod uwagę będą brane dodatkowe kryteria - w pierwszej kolejności przyjmowane będą dzieci: rodziców legitymujących się orzeczeniem o niepełnosprawności; matek lub ojców samotnie wychowujących; w gorszym położeniu ekonomicznym, geograficznym mającym gorszy dostęp do edukacji; z rodzin wielodzietnych (3 i więcej); 4. Jeżeli liczba zgłoszonych do żłobka dzieci, nie przekracza liczby miejsc, przyjęć dokonuje Kierownik Projektu/Dyrektor Żłobka. 5. W sytuacji, gdy więcej dzieci spełnia takie same kryteria niż liczba pozostałych wolnych miejsc, decyzję o przyjęciu dziecka do żłobka podejmuje komisja rekrutacyjna. 6. Rodzice starający się o przyjęcie dziecka do żłobka powinni złożyć wypełniony: formularz osobowy, kartę zgłoszeniową dziecka, deklarację podjęcia pracy, 7. Dokumenty rekrutacyjne wypełniają rodzice/prawni opiekunowie przy każdej chęci zgłoszenia dziecka do żłobka. 8. Odwołanie od decyzji i informacji o terminie składania podań o ponowne rozpatrzenie sprawy, na wniosek rodziców/opiekunów prawnych dokonuje komisja powołana przez Kierownika projektu. 9. Pracownik odbierający dokumenty rekrutacyjne sprawdza poprawność ich wypełnienia, a w przypadku stwierdzenia błędów bądź braków prosi o uzupełnienie, w przypadku poprawnego wypełnienia przyjmuje dokumenty i potwierdza to wpisem na nich, datą wpływu oraz podpisem. 10. W przypadku przyjęcia dziecka do żłobka rodzice/opiekunowie prawni są zobowiązani do wypełnienia dodatkowych dokumentów: umowy dotyczącej przyjęcia dziecka, deklaracji uczestnictwa w projekcie, oświadczenia uczestnika projektu, podpisane zasady rekrutacji wraz ze zgodą na przetwarzanie danych osobowych. 11. W przypadku nie przyjęcia dziecka do żłobka, rodzice/ opiekunowie prawni mają prawo oczekiwać na wolne miejsce, będąc na liście rezerwowej.

6 12. W przypadku, gdy dziecko zostało przyjęte do żłobka, a rodzice/prawni opiekunowie rezygnują z tego miejsca mają obowiązek pisemnie poinformować o tym fakcie Kierownik projektu. 13. Dziecko biorące udział w projekcie, podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu. 14. W sytuacjach, które nie zostały uregulowane niniejszym regulaminem, decyzję podejmuje Kierownik projektu. 15. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/-am się oraz akceptuję warunki powyższego regulaminu... Podpis Uczestnika Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka w procesie rekrutacji.. Podpis Uczestnika

7 OŚWIADCZENIE dotyczące formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie Żłobek Przytulny Kącik realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój OŚ PRIORYTETOWA 5 ZATRUDNIENIE DZIAŁANIE 5.3.OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 3 Oświadczam, że: Zostałem/łam poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą przeprowadzane w ramach projektu. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka zawartych w formularzu zgłoszeniowym (zgodnie z art.27, ust. 1 i ust.2 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów niezbędnych do realizacji projektu, związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu, promocji i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Instytucji Wdrażające (Instytucji Zarządzającej). Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o celu zbierania danych, prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Instytucję Wdrażającą. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez Żłobek Przytulny Kącik i Zarząd Województwa Pomorskiego(w całości i we fragmentach) dla potrzeb monitoringu, ewaluacji i promocji projektu zgodnie z przepisami Ustawy z dnia r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o celu wykorzystania wizerunku. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania. Moje dziecko jest przedstawicielem grupy docelowej wymienionej 1,4 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Zostałem pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, co zaświadczam swoim podpisem. Data i podpis

Podobne dokumenty

Formularz osobowy. Dane kontaktowe (nr tel.).., e-mail... Adres zamieszkania: ulica..., nr domu/lokalu... kod pocztowy..., miejscowość..

Formularz osobowy. Dane kontaktowe (nr tel.).., e-mail... Adres zamieszkania: ulica..., nr domu/lokalu... kod pocztowy..., miejscowość.. Formularz osobowy Imię i nazwisko (rodzica)., PESEL....,wiek...,płeć Wykształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne, gimnazjalne, podstawowe, niższe (właściwe podkreślić) Posiadam/nie posiadam orzeczenia