ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE"

Transkrypt

1 ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję dobrowolny udział w Projekcie E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie realizowanym przez Fundację Aktywizacja. Lp. Nazwa Projektu E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna Dane Uczestnika 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (w tym średnie) Pomaturalne Wyższe 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Kod pocztowy Dane kontaktowe (adres zamieszkania) 11 Miejscowość 12 Gmina 13 Powiat 14 Województwo 15 Telefon stacjonarny 16 Telefon komórkowy 17 Adres poczty elektronicznej ( )* *W przypadku braku należy wpisać

2 Oświadczenie: Oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa opolskiego... (data i podpis) Osoba bezrobotna 18 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba nieaktywna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni, np. zarejestrowana w PUP jako poszukująca pracy) Osoba ucząca się lub kształcąca Dane dodatkowe 19 Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności Osoba zatrudniona Oświadczenie: 20 Rodzaj orzeczenia o niepełnosprawności Lekki stopień niepełnosprawności (dawna III grupa inwalidzka) częściowa niezdolność do pracy Umiarkowany stopień niepełnosprawności (dawna II grupa inwalidzka) całkowita niezdolność do pracy Znaczny stopień niepełnosprawności (dawna I grupa inwalidzka) całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji Oświadczam, że jestem osobą nieaktywną zawodowo tj. osobą pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lat niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni... (data i podpis)

3 Oświadczenie Uczestnika Projektu E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie 1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą (zobowiązuję się przedłożyć do wglądu dokument potwierdzający moją tożsamość). 2. Zapoznałem się i akceptuję warunki uczestnictwa w Projekcie, a zatem: zobowiązuję się do systematycznego udziału w warsztatach grupowych i szkoleniu E-pracownik - specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie ; zobowiązuję się do wypełnienia testu kwalifikacyjnego i końcowego oraz dziennika stażu/praktyki; zobowiązuję się do skorzystania z indywidualnych konsultacji; zobowiązuję się do odbycia stażu/praktyki zawodowej; wyrażam zgodę na badania ewaluacyjne związane z Projektem. 3. Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu oraz zobowiązuję się go przestrzegać. 4. W przypadkach niezależnych ode mnie (np. choroby/wypadku losowego) zobowiązuję się do przedłożenia w siedzibie opolskiego oddziału Fundacji Aktywizacja stosownego zaświadczenia dotyczącego usprawiedliwionej nieobecności na szkoleniu. 5. W przypadku mojej rezygnacji z uczestnictwa w projekcie w trakcie trwania projektu, zobowiązuję się do złożenia pisemnego oświadczenia określającego przyczyny rezygnacji. 6. W sytuacji, gdy przyczyną rezygnacji jest choroba/wypadek losowy, zobowiązuję się dołączyć do oświadczenia potwierdzającą ten fakt dokumentację. 7. W sytuacji, gdy przyczyną rezygnacji jest podjęcie zatrudnienia, zobowiązuję się dołączyć do oświadczenia stosowną dokumentację potwierdzającą fakt podjęcia zatrudnienia. 8. W przypadku, gdy przyczyna rezygnacji z udziału w projekcie jest inna niż choroba/wypadek losowy czy podjęcie zatrudnienia lub dokumentacja potwierdzająca wypadek losowy oraz dokumentacja potwierdzająca fakt podjęcia zatrudnienia nie zostanie zaakceptowana przez Fundację Aktywizacja, zobowiązuję się do zwrotu kosztów przypadających na jednego uczestnika Projektu, wynoszących 29426,77 zł (słownie: dwadzieścia dziewięć tysięcy czterysta dwadzieścia sześć złotych 77/100), w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji o skreśleniu z listy uczestników. 9. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Opolu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Opolu, ul. Głogowska 25 C, Opole (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Aktywizacji, ul. Wiśniowa 40B lok. 8, Warszawa (nazwa i adres beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (Podpis Uczestnika Projektu * ) * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

5 Oświadczenie Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie wizerunku Oświadczam Iż wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/ wypowiedzi przez Fundację Aktywizacja dla celów działań informacyjno - promocyjnych związanych z realizacją Projektu E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie z umową numer POKL /12-00 zawartą w dniu r. Niniejsza zgoda: - nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie; - obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności plakaty reklamowe, ulotki, drukowane materiały promocyjne, spoty telewizyjne lub radiowe, reklamę w gazetach i czasopismach oraz w Internecie itp.; - mój wizerunek/głos/wypowiedź może być użyta do różnego rodzaju form elektronicznych przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne; - dotyczy wszelkich zdjęć, nagrań, itp. z moim udziałem wykonanych na zlecenie Fundacji Aktywizacja. Zrzekam się wszystkich roszczeń, w tym również wynagrodzenia (istniejącego i przyszłego) względem Fundacji Aktywizacja, z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby jak w oświadczeniu.