FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu Data i godzina wpływu dokumentów WYPEŁNIA ŻŁOBEK CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Wiek w chwili rekrutacji do projektu (w miesiącach) PREFEROWANA data przyjęcia dziecka do żłobka (miesiąc/rok) CZĘŚĆ II DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię (imiona) Nazwisko Pesel Data urodzenia Ulica:... Adres miejsca zamieszkania w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego nr domu:... nr mieszkania:.. Miejscowość:.. Kod pocztowy:.... Poczta:.. Powiat:... Gmina:... Miejsce zatrudnienia (jeśli dotyczy) Numer telefonu: Nazwa pracodawcy:. Ulica i nr:... Kod pocztowy:..... Poczta:. Adres 1

2 Wykształcenie: wyższe pomaturalne kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym ponadgimnazjalne wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe brak Status na rynku pracy: osoba pracująca (przebywająca na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim): wykonywany zawód:. osoba bierna zawodowo, przebywająca na urlopie wychowawczym osoba niepracująca (bierna zawodowo), niezarejestrowana w Urzędzie Pracy osoba bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: Kobieta powracająca do pracy po urodzeniu dziecka: Osoba niepełnosprawna (posiadająca stwierdzony stopień niepełnosprawności): Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: - w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej):, jakiej?.. 2

3 CZĘŚĆ III KRYTERIA DODATKOWE Kobieta bezrobotna, zarejestrowana w Urzędzie Pracy (potwierdzone załączonym zaświadczeniem z Urzędu Pracy), zaświadczenie dołączone do formularza Kobieta nieaktywna zawodowo, nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy (potwierdzone oświadczeniem Kandydatki), oświadczenie załączone do formularza Kandydat/Kandydatka samotnie wychowujący/a dziecko/dzieci (potwierdzone oświadczeniem Kandydata/Kandydatki) Kobieta w wieku lata, oświadczenie dołączone do formularza Rodzina objęta pomocą społeczną (potwierdzone zaświadczeniem z PCPR lub MOPS/GOPS) Kandydat/Kandydatka lub dziecko posiadająca/y orzeczenie o niepełnosprawności (potwierdzone kserokopią decyzji o niepełnosprawności), zaświadczenie dołączone do formularza, kserokopia decyzji dołączona do formularza Oświadczam, że: - Wyrażam zgodę na udział w postepowaniu rekrutacyjnym; - Zapoznałam/łem się z Regulaminem projektu Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu ; - Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt jest finansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; - Informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą; - Zobowiązuję się do stałego przekazywania informacji dotyczącej mojej sytuacji zawodowej przez okres trwania projektu i do 4 tygodni od jego zakończenia. Do Formularza należy dołączyć zaświadczenie od pracodawcy lub z Urzędu Pracy lub inne, wskazane w Regulaminie rekrutacji oraz uzupełnione i podpisane oświadczenia Kandydata (jeśli dotyczy). 3

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu o numerze RPDS IP /17 (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, Wrocław. 3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1, 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1, 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w zależności od zakresu danych zawartych w załączniku nr 7 do umowy. 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucji Pośredniczącej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * 1 Oznacza to Marszałka Województwa Dolnośląskiego, który jako administrator danych osobowych powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach bazy danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO , z późn. zm. przetwarzanie danych osobowych w ramach bazy danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD zaś w odniesieniu do zbioru centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych oznacza to Ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego, który jako administrator powierzył Zarządowi Województwa Dolnośląskiego pełniącemu funkcję Instytucji Zarządzającej RPO WD , a ten następnie powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnych Porozumień w sprawie dalszego powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego , z późn. zm. przetwarzanie danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego. * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 4

5 OŚWIADCZENIA KANDYDATA - dla wybranych Kandydatów, niepotrzebne oświadczenia proszę skreślić Oświadczenie o statusie zawodowym dla osób nieaktywnych zawodowo Ja,. (imię i nazwisko) oświadczam, że pozostaję osobą bezrobotną ale niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy, sprawującą opiekę nad dzieckiem do lat 3. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku przystąpienia do Projektu zobowiązuję się do aktywnego poszukiwania zatrudnienia, w tym zwłaszcza do zarejestrowania się w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy. Oświadczenie o statusie zawodowym dla osób przebywających na urlopie wychowawczym Ja,. (imię i nazwisko) oświadczam, że pozostaję osobą nieaktywna zawodowo, przebywającą na urlopie wychowawczym w rozumieniu ustawy z dn. 26/06/1974 KP. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku przystąpienia do Projektu zobowiązuję się do aktywnego poszukiwania zatrudnienia, w tym, jeśli zajdzie taka konieczność ze względu na przykład na brak możliwości powrotu do pracy u obecnego pracodawcy, do zarejestrowania się w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy. Oświadczenie dla rodziny niepełnej Ja,. (imię i nazwisko) oświadczam, że jestem osobą samotnie sprawującą opiekę nad dzieckiem do lat 3 5