Obserwacje kliniczne mostów osadzonych na zębach naturalnych i implantach oraz wyłącznie na implantach

PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 4, 263-268 Obserwacje kliniczne mostów osadzonych na zębach naturalnych i implantach oraz wyłącznie na implantach Clinical observations of bridges fixed on natural teeth and implants and only on implants Katarzyna Tomikowska, Jacek Tomikowski Z Katedry Protetyki i Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. M. Romanowicz HASŁA INDEKSOWE: implanty, częściowe bezzębie, protezy częściowe stałe KEY WORDS: implants, partial edentulism, fixed partial prostheses Streszczenie W związku z wątpliwościami dotyczącymi łączenia zębów naturalnych i implantów na sztywno mostami celem pracy było przeprowadzenie wieloletnich obserwacji klinicznych. U 18 pacjentów wykonano mosty oparte na zębach i implantach lub na samych implantach. Okres obserwacji trwał od 3 do 12 lat, w tym czasie prowadzono badania kontrolne oraz dokumentację radiologiczną. Oceniano czas przetrwania wszczepów oraz zębów. Obserwacje kliniczne wykazały poprawność przeprowadzonego leczenia. Wszystkie filary do protez stałych, zarówno mieszane jak i same implanty przetrwały i uzupełnienia są nadal użytkowane przez pacjentów. Wskazuje to na możliwość łączenia zębów naturalnych i implanów mostami przy zachowaniu zasad prawidłowego planowania i przeprowadzania leczenia implantoprotetycznego. Summary There are many doubts concerning the splinting of natural teeth and implants by rigid bridges. The aim of the study was to carry out a long-term clinical evaluation of 18 patients with bridges supported only by implants and by implants and natural teeth. During the evaluation period lasting from 3 to 12 years, patients were examined, radiological documentation was collected, and the survival time of implants and teeth was observed. The studies revealed the correctness of treatment. All abutments, natural teeth and implants, survived and they are still used by patients. There is a possibility to connect natural teeth and implants by bridges following the rules of correct planning and treatment. Wstęp Dla pełnego powodzenia leczenia z zastosowaniem wszczepów jako filarów protetycznych wymagane jest spełnienie szeregu warunków. Jednym z nich jest takie wykonanie uzupełnienia protetycznego, aby nie dochodziło do przeciążenia filarów. Ze względu na znaczną różnicę między ruchomością fizjologiczną zębów, która mieści się w zakresie od 50 µm do 200 µm i zależy od rodzaju zęba, stanu czynnościowego przyzębia, kierunku działania sił, wieku i płci (19), a kością otaczają- 263

K. Tomikowska, J. Tomikowski cą implant, która jest ok. 20 razy mniej elastyczna (12, 16, 20, 21, 22) istniały obawy przed łączeniem zębów i wszczepów mostami. Obawiano się, że większość sił żucia przenoszona będzie na implanty, powodując kumulację naprężeń w okolicy okołowszczepowej, co po przekroczeniu wytrzymałości fizjologicznej kości może doprowadzić do jej zaniku, a w efekcie do rozchwiania i utraty wszczepu. Dlatego wielu autorów zalecało wykonywanie mostów wyłącznie na implantach, jako rozwiązanie bardziej bezpieczne, minimalizujące ryzyko niepowodzenia (4, 7, 11, 13, 16, 23). Jednak klinicyści zaczęli modyfikować to zalecenie, ponieważ często ze względów anatomicznych użycie samych implantów jest niemożliwe (10, 23). W sytuacji, w której istniała konieczność połączenia wszczepów i zębów niektórzy autorzy zalecali zastosowanie elementu precyzyjnego, który pozwala na niewielki ruch naturalnego filaru podczas obciążenia funkcjonalnego (8, 9, 11, 14, 16, 24, 25). Inni natomiast uważali, że sztywne połączenie nie ma negatywnego wpływu na leczenie implantoprotetyczne (18). W związku z brakiem jednoznacznego stanowiska odnośnie łączenia zębów naturalnych i implantów na sztywno protezami stałymi w latach dziewięćdziesiątych w Zakładzie Protetyki IS UM w Łodzi prowadzono badania doświadczalne i kliniczne mające dać odpowiedź na to nurtujące pytanie. Cel pracy Celem pracy było przeprowadzenie długoczasowych obserwacji klinicznych filarów protetycznych i mostów osadznych na zębach i implantach oraz tylko na samych implantach. przez co najmniej 3 miesiące w przypadku żuchwy i 6 miesięcy szczęki. Pacjenci zgłaszali się na wizyty kontrolne 3, 6, 12 miesięcy po osadzeniu uzupełnień protetycznych na wszczepach, później w odstępach rocznych. Okres obserwacji trwał od 3 do 12 lat, w tym czasie prowadzono badania kliniczne oraz dokumentację radiologiczną. Oceniano czas przetrwania implantów i zębów. Przykłady obserwowanych mostów P a c j e n t k a G. W., lat 48. Braki skrzydłowe w żuchwie, wprowadzono dwa implanty TBR w okolicę brakujących zębów 36 i 47, wykonano dwa mosty metalowo-ceramiczne. Po stronie lewej na implancie 36 i zębie 34 oraz po stronie prawej na implancie 47 i zębach 45, 43 (ryc. 1, 2). Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne 6 lat po wykonaniu mostów na zębie 34 i implancie 36 oraz na zębach 43, 45 i implancie 47. Materiał i metoda U 18 pacjentów, 12 kobiet i 6 mężczyzn w latach 1992-2001 wykonano 24 mosty metalowo-ceramiczne, 14 opartych na zębach naturalnych i implantach, a 10 na samych implantach. 11 mostów w szczęce, a 13 w żuchwie. Filarami było18 zębów i 45 implantów: 25 TBR, 15 ITI Bonefit, 5 STERII- OSS. Zabiegi implantologiczne przeprowadzone były dwuetapowo zgodnie z procedurą postępowania (2, 5, 6, 15, 26). Implanty były nieobciążone Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne 12 lat po wykonaniu protez. 264 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

Implantoprotetyka P a c j e n t k a W. D., lat 54. Brak międzyzębowy w żuchwie, wprowadzono dwa implanty STERII OSS w okolicę zębów 46 i 47, wykonano korony zblokowane metalowo-ceramiczne rozbudowane w wymiarze przednio-tylnym i zredukowane policzkowo-językowo (ryc. 3, 4, 5). P a c j e n t J. L., lat 72. Brak międzyzębowy w szczęce, wprowadzono implant ITI Bonefit w okolicę brakującego zęba 27, wykonano sześciopunktowy most metalowo-ceramiczny na implancie 27 oraz zębach 28 i 23 (ryc. 6, 7). Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne 5 lat po wprowadzeniu implantów 46, 47 i 4 lata po wykonaniu uzupełnienia. Ryc. 6. Zdjęcie pantomograficzne 10 lat po wykonaniu mostu na zębach i implancie. Ryc. 4. Zdjęcie pantomograficzne 13 lat po wprowadzeniu implantów 46, 47 i 12 lat po wykonaniu uzupełnienia. Ryc. 7. Most na zębach 23, 28 i implancie 27 po 10 latach użytkowania. Ryc. 5. Uzupełnienie stałe po 13 latach użytkowania. P a c j e n t M. R., lat 56. Braki skrzydłowe w żuchwie i mieszane w szczęce. Wprowadzono implanty TBR w okolicę 35, 36 oraz 44, 45, 46 i wykonano na nich korony zblokowane (ryc. 8, 9, 10). P a c j e n t k a E. Ż., lat 46. Braki skrzydłowe w szczęce, podniesiono dna zatok szczękowych, po 10 miesiącach wprowadzono cztery implanty TBR w okolicę brakujących zębów 15, 16, 25, 26 następnie wykonano korony zblokowane metalowo-ceramiczne (ryc. 11, 12, 13). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 265

K. Tomikowska, J. Tomikowski Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne 6 lat po wykonaniu uzupełnienia. Ryc. 11. Zdjęcie pantomograficzne przed zabiegiem podniesienia zatok szczękowych. Ryc. 9. Uzupełnienie stałe po prawej stronie po 6 latach użytkowania. Ryc. 12. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu podniesienia zatok szczękowych i wprowadzeniu implantów. Ryc. 10. Uzupełnienie stałe po lewej stronie po 6 latach użytkowania. Ryc. 13. Zdjęcie pantomograficzne 3 lata po wykonaniu uzupełnień stałych. 266 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4

Implantoprotetyka Wyniki Żaden z filarów (zębów i implantów, nie został utracony w trakcie okresu obserwacji. W jednym przypadku odnotowano periimplantitis i znaczny zanik pionowy kości przy implancie ITI, po 9 latach użytkowania uzupełnienia protetycznego na filarach mieszanych w szczęce. W pozostałych przypadkach zaniki kości brzeżnej były w granicach normy dla danego okresu badawczego (1), wszczepy nie wykazywały ruchomości, a zęby nie miały zmian patologicznych w przyzębiu. Dyskusja Zarówno w piśmiennictwie zagranicznym, jak i w krajowym w ostatnich latach pojawiają się publikacje dotyczące obserwacji klinicznych połączenia zębów i wszczepów mostami. Rezultaty badań Nearta i wsp. (17) wykazują, że nie zaobserwowano żadnych szkodliwych efektów takiego połączenia. Porównywał on na zdjęciach rentgenowskich zanik kości wokół implantów niepołączonych, połączonych niesztywno i sztywno z zębami naturalnymi. We wszystkich grupach zanik w pierwszym roku po implantacji nie przekraczał 1,29 mm. Największy był dla mostów sztywno łączących ząb i wszczep z dowieszonym krótkim przęsłem. W drugim roku największy zanik obserwowano przy wszczepach połączonych niesztywno z zębem i dowieszonym przęsłem, wynosił on 0,35 mm. Różnice zaników kości w poszczególnych grupach były nieznaczne, statystycznie nieznamienne. Obserwacje prowadzone przez Astranda i Olsena (13, 18) nie wykazały żadnych wad połączenia mostem zęba i wszczepu. Badaniami objęli oni grupę 23 pacjentów z brakami skrzydłowymi obustronnymi w żuchwie. Po jednej stronie most osadzony był na na dwóch implantach uzupełnienie typu I, po drugiej na implancie i zębie uzupełnienie typu II. Wykonano 69 wszczepów Bränemarka i 46 uzupełnień protetycznych. W ciągu 2 lat pacjenci utracili 5 wszczepów utrzymujących mosty typu I i 2 utrzymujące mosty typu II. W okresie 5 letnim autorzy ci stwierdzili 88% powodzeń wszczepów. Zaniki wysokości kości brzeżnej w tym okresie mieścił się w przedziale 0,1 0,3 mm, nie było różnic między obydwiema stronami żuchwy. Autorzy polscy otrzymali podobne rezultaty, które wskazują na 84% przetrwania implantów stanowiących filary mieszane dla mostów użytkowanych w okresie 4 do 6 lat (3). Rezultaty naszych badań są również bardzo dobre. Wskaźnik przetrwania wszczepów w okresie badawczym 3 do 12 lat wynosił blisko 100% zarówno dla uzupełnień stałych opartych na wszczepach jak i na wszczepach i zębach. Naszym zdaniem jest on tak wysoki, ponieważ wszystkie przęsła mostów były krótkie jednopunktowe i tylko w jednym przypadku dowieszono przęsło do tyłu. Jedyny przypadek w którym zaobserwowano periimplantitis i pionowy zanik kości dotyczył implantu ITI Bonefit wprowadzonego w okolicę 22. Był on filarem mieszanym dla 5 członowego mostu w braku skrzydłowym (ząb 12, implanty 22, 23, 24, dowieszone przęsło jednopunktowe). Pacjentka przez dwa lata nie zgłaszała się na kontrolę i nie zauważyła momentu kiedy odcementowała się korona na filarze. Ze względu na konstrukcję (śruba z dziurami) proces zapalny wokół wszczepu szybko się szerzył i spowodował znaczny zanik kości. Aby niedopuścić do zaników w okolicy filarów 12, 23 zaplanowaliśmy usunięcie wszczepu, sterowaną regenerację kości i następnie wprowadzenie nowego implantu. Na podstawie badań własnych jak i piśmiennictwa (3, 13, 17, 18) można stwierdzić, że w wybranych przypadkach łączenie zębów i implantów mostami nie ma negatywnego wpływu na filary. Wnioski Obserwacje kliniczne wykazały poprawność przeprowadzonego leczenia, Wszystkie filary do protez stałych zarówno mieszane jak i same implanty przetrwały i uzupełnienia są nadal użytkowane przez pacjentów. Wskazuje to na możliwość łączenia zębów naturalnych i implantów na sztywno protezami stałym przy zachowaniu zasad prawidłowego planowania i wykonywania leczenia implantopotetycznego. Piśmiennictwo 1. Albrektsson T., Zarb G. A., Worthington P., Eriksson A.: The long-term efficacy of currently used PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4 267

K. Tomikowska, J. Tomikowski dental implants: A review and proposed criteria of success. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 1986, 1, 11. 2. Baumhammers A.: Technique for screw-type implants. JADA 1990, 121, 3, 376-382. 3. Bereznowski Z., Maciejewska I., Frankowski W., Śramkiewicz J.: Mosty na filarach implantowanych i zębach naturalnych obserwacje kliniczne. Protet. Stomatol., 2003, LIII, 6, 332-336. 4. Beumer J.: Treatment planning for partially edentulous patients. J. Prothet. Dent., 1994, 72, 6, Fourth International Symposium on Implant Dentistry San Diego, Calif., 27-29 01. 1994. abstract. 5. Branemark P. I., Zarb G. A., Albrektsson T.: Tissue- Integrated Prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Chicago 1985, 37-43. 6. Chess J. T.: Technique for placement of root form implants of the fined or serrated type JADA 1990, 121, 3, 414-417. 7. Cho G. C., Chee W. W.: Apparent intrusion of natural teeth under an implant supported prosthesis: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, 1, 3-5. 8. Christensen G. J.: Implant prosthodontics contribute to restorative dentistry JADA 1990, 121, 340-350. 9. Cohen S. R., Orenstein J. H.: The use of attachments in combination implant and natural tooth fixed partial dentures: a technical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 1994, 9, 2, 230-234. 10. Engquist B., Bergndal T., Kallus T., Linden U.: A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 1988, 3, 129-134. 11. Ericsson I., Lekholm U., Branemark P-I., Lindhe J., Glantz P. O., Nyman S.: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J. Clin. Periodontol., 1986, 13, 307-312. 12. Ho Ming-Hsun, Lee Shyh yuan, Chen Hsiang Ho Lee Maw-Chan.: Three demesional fine element analysis of the effects of posts on stress distribution in dentin. J. Prosthet. Dent., 1994, 72, 4, 367-372. 13. Jemnt T., Lekholm U., Adell R.: Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients. A preliminary study on 876 consecutively installed fixtures. Int. J. Oral Maxillofac Implants., 1989, 4, 211-217. 14. Lill W., Matejka M., Pambousek K., et al.: The ability of currently available stress breaking elements for osseointegrated implants to initiate natural tooth mobility. J. Oral Maxillofac. Implants., 1988, 3, 281-286. 15. Majewski S.: Zarys procedury postępowania implantoprotetycznego. Protet. Stomatol., 1995, XLV, 3, 123-129. 16. Murphy M. W.: Clinical and experimental bone changes after intraosseous implantation. J. Prosthet. Dent., 1995, 73, 1, 31-35. 17. Neart I., Qurynen M., Van Steenberghe D., Darius P.: A six year prosthodontic study of 509 consecutively insert implants for the treatment of partial edentulism. J. Prosthet. Dent., 1992, 67, 2, 236-245. 18. Ollson M., Gunne J., Astrand P., Borg K.: Bridges supported by free standing implants versus bridges supported by tooth and implants. A five yearprospective study. Clin. Oral Implants Res., 1995, 6, 2, 114-121. 19. Parfitt G. J.: Measurement of the physiological mobility of individual teeth in an axial direction. J. Dent. Res., 1960, 39, 608. 20. Reily D. T., Burstein A. H.: The elastic and ultimate properities of compact bone tissue. J. Biomech., 1975, 8, 393. 21. Reily D. T., Burstein A. H.: The mechanical properities of cortical bone. J. Bone and Joint Surg., 1974, 56, 5, 1001 HD. 22. Rho J. Y., Ashman R. B., Turner C. H.: Young s modulus of trabecular and cortical bone material ultrasonic and microtensile measurements. J. Biomech., 1993, 26, 2, 111-119. 23. Schroeder A., van der Zypen E., Stich H., Sutter F.: The reactions of bone connectiv tissue and epithelium to endoosteal implants with titanium sprayed surfaces. J Maxillofac. Surg., 1981, 9, 15-25. 24. Sullivan D. Y.: Prosthetic considerations for the utilization of osseointegrated fixtures in the partially edentulous arch. Int. J. Maxillofac. Implants, 1986, 1, 39-45. 25. Weinberg L. A., Kruger B.: Biomechanical considerations when combining tooth supported and implant supported prostheses. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 1, 22- -27. 26. Worthington Ph., Lang B. R., La Velle W. E.: Osseointegracja w stomatologii Kwintesencja W-Wa 1997. Zaakceptowano do druku 5.IX.2005 r. Adres autora: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. Zarząd Główny PTS 2006. 268 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 4