Odbudowa brakujących siekaczy w żuchwie za pomocą implantów

Transkrypt

1 Odbudowa brakujących siekaczy w żuchwie za pomocą implantów Nad czym się jeszcze zastanawiasz? Autorzy _ dr Chonghwa Kim i Sangwoo Lee ma jednak odpowiednich warunków do leczenia implantologicznego ze względu na niedostateczną ilość miejsca. Jeśli brakuje więcej niż 2 zębów, leczeniem z wyboru może być dla większości lekarzy terapia implantologiczna. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Stan przed leczeniem. Ryc. 2_Zdj cie radiologiczne wykonane przed leczeniem. Ryc. 3_Uzupełnienie tymczasowe zacementowane adhezyjnie. Ryc. 4_Widok od strony j zykowej. Ryc. 5_Stan po 12. tygodniach od ekstrakcji. _Przedwczesna utrata zębów siecznych żuchwy jest dość częstym zjawiskiem. Zęby te mają słabe podparcie w kości, a jednocześnie nierzadko atakują je choroby przyzębia. Jakie są najczęściej wykorzystywane możliwości leczenia braku siekaczy żuchwy? Poza protezami ruchomymi stosuje się uzupełnienia stałe, w tym mosty tradycyjne i adhezyjne (typu Maryland) oraz implanty. W razie braku 1 lub 2 siekaczy przyśrodkowych często wykonuje się most 3-4- punktowy. W takich sytuacjach ciekawą alternatywę dla mostu tradycyjnego może stanowić most adhezyjny. W większości przypadków nie Preparacja siekaczy żuchwy, które mają stanowić filary mostu, jest zabiegiem bardzo ryzykownym. Często wskutek uszkodzenia miazgi podczas preparacji powstaje konieczność leczenia kanałowego. Jeśli nawet unikniemy uszkodzenia miazgi, to będziemy się musieli niemało natrudzić usiłując odtworzyć naturalny kształt i kolor tak drobnych zębów. Implanty stomatologiczne są w wielu przypadkach leczeniem z wyboru w razie utraty zębów. Udokumentowano wysoki wskaźnik powodzenia tego typu terapii. Dzięki zastosowaniu implantów można uniknąć preparacji zdrowych zębów sąsiednich. Dodatkową korzyścią leczenia implantologicznego jest zachowanie kości wyrostka, która w razie zastosowania innych metod uzupełniania braków, uległaby resorpcji, co jeszcze bardziej pogorszyłoby wygląd odbudowy. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 14

2 Ale jak to jest w prawdziwym świecie? Czy wszczepianie implantów w przednim odcinku żuchwy nas zadowala? Chociaż zdajemy sobie sprawę ze wszystkich wad mostów tradycyjnych i zalet leczenia implantologicznego, często przystępując do uzupełniania braków zębów siecznych w żuchwie decydujemy się jednak na mosty. Dlaczego? Co powstrzymuje nas w takich przypadkach przed zaproponowaniem pacjentom leczenia implantologicznego? Wystarczy przypomnieć, że uzupełnianie braku zębów siecznych żuchwy za pomocą implantów stanowi jeden z najtrudniejszych zabiegów stomatologicznych w związku z niewielką ilością kości i wąską przestrzenią między pozostałymi zębami. Implantację w przednim odcinku żuchwy mogą utrudniać: Ryc. 6 Ryc. 7 _niedostateczna ilość kości w wymiarze wargowo-językowym, _zbyt mała odległość między zębami sąsiednimi w wymiarze mezjalno-dystalnym, _niedostateczna wysokość zachowanej kości wyrostka, _bruzda bródkowo-wargowa, ograniczająca wychylenie implantów w płaszczyźnie wargowojęzykowej, _konieczność zachowania lub odtworzenia brodawek międzyzębowych, co jest zabiegiem wyjątkowo trudnym. Jednym z warunków skutecznej implantacji jest dostateczna ilość kości. Tarnow i wsp. zauważyli, że po założeniu uzupełnienia protetycznego dochodzi, wokół osadzonego implantu, do okrężnego lub poziomego zaniku kości na około 1,3 do 1,4mm. Grunder i wsp. stwierdzili ponadto, że wokół implantu musi być co najmniej 2mm kości wyrostka zębodołowego, tak aby było możliwe skompensowanie skutków remodelingu kości. Jeśli dookoła implantu nie ma takiej ilości tkanki kostnej, po remodelingu może dojść do utraty wargowej lub językowej blaszki kostnej, a w efekcie także do recesji tkanek miękkich. W przednim odcinku żuchwy rzadko dysponujemy dostateczną ilością kości. Dlatego, w celu zapewnienia dostatecznej objętości kości, czyli uzyskania grubości 2mm po implantacji, jest często konieczne przeprowadzenie zabiegów augmentacji wyrostka. Kolejny warunek skutecznego leczenia implantologicznego stanowi dostateczna przestrzeń między zębami sąsiednimi. Stworzenie naturalnie wyglądającego uzupełnienia opartego na implantach w znacznym stopniu zależy od odpowiedniego ustawienia wszczepów w fazie chirurgicznej. Osiągnięcie tego celu zapewnia dokładne planowanie i precyzyjne osadzenie implantów. Utrzymanie kości w przestrzeni interproksymalnej oraz brodawki międzyzębowej wymaga zachowania co najmniej 1,5mm odległości między implantem a zębem sąsiednim. Do osadzenia implantów standardowych, których średnica jest równa lub większa niż 4mm, jest potrzebna przestrzeń o wymiarze mezjalno-dystalnym wynoszącym co najmniej 7mm. Natomiast uzyskanie brodawki międzyzębowej między 2 sąsiadującymi implantami wymaga większej niż 3mm odległości między tymi wszczepami. Tak więc do osadzenia obok siebie 2 implantów o średnicy standardowej jest Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 6_Stan po osadzeniu implantów. Ryc. 7_Zdj cie radiologiczne wykonane po implantacji. Ryc. 8_Natychmiastowe zaopatrzenie tymczasowe. Ryc. 9_Modyfikacja uzupełnienia tymczasowego. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Stan po 8. tygodniach od implantacji. Ryc. 11_Precyzyjnie dopasowane czapeczki wyciskowe. 15

3 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 12_Model roboczy. Ryc. 13_Widok z góry. Ryc. 14_Uzupełnienie ostateczne. Ryc. 15_Badanie kontrolne po 13. miesiàcach. Ryc. 16_Zdj cie radiologiczne. konieczna przestrzeń o wymiarze mezjalnodystalnym wynoszącym co najmniej 14mm. W celu rozwiązania tych problemów producenci wprowadzili implanty o mniejszej średnicy (3,0 do 3,5mm). Jednak nawet w razie zastosowania takich implantów do uzyskania odpowiedniej odległości między implantem a zębami jest konieczne zapewnienie wymiaru mezjalno-dystalnego wynoszącego od 6,0 do 6,5 mm. Implanty o mniejszej średnicy stanowią odpowiedź na wspomniane problemy związane z dostateczną ilością kości w wymiarze policzkowo-językowym i zachowaniem wystarczającej odległości implantów od innych struktur. Jednak w przypadku zębów siecznych żuchwy byłoby wskazane stosowanie implantów o jeszcze mniejszej średnicy. Miniimplanty (MDI, ang. mini-diameter ) sa czymś innym, niż implanty o małej średnicy. Są one jeszcze mniejsze, a ich średnica wynosi nie więcej niż 2,7mm. Ze względu na tak małe wymiary implanty MDI wymagają minimalnej dostępnej ilości miejsca między zębami sąsiadującymi, a jednocześnie pozwalają na zachowanie większej ilości kości wyrostka po zabiegu nawiercenia łoża dla implantu. Miniimplanty opracowano początkowo, jako podparcie dla tymczasowych uzupełnień protetycznych. Były wszczepiane tymczasowo z zamiarem ich późniejszego usunięcia. Jednak implanty te łączyły się z kością w sposób podobny, jak implanty o średnicy standardowej. Liczne badania wykazały, że MDI mogą być skuteczną metodą leczenia w przypadkach braku zębów siecznych żuchwy. Jedną z głównych wad MDI jest ograniczona odporność na działanie sił zwarciowych. Natomiast retencja implantu zależy nie od jego średnicy, ale od długości. Dzięki temu miniimplanty można stosować w takich sytuacjach, w których nie mamy do czynienia z nadmiernymi obciążeniami zwarciowymi. Implanty MDI o średnicy poniżej 3mm stwarzają zasadniczy problem jeśli mają typową budowę dwuelementową, ich części składowe nie są dostatecznie wytrzymałe. Kiedy średnica implantu wynosi nie więcej niż 3mm, wówczas albo śruba łącznika jest za mała, lub wewnętrzne ściany implantu są zbyt cienkie, aby znosić działające na nie obciążenia czynnościowe. Problemy te można rozwiązać, stosując implanty jednoczęściowe ostatnio cieszą się dużym zainteresowaniem, chociaż nie są niczym nowym. Stosowanie implantów jednoczęściowych wzbudza nadal pewne kontrowersje, należy jednak przyznać, że były one z powodzeniem używane już od kilku dziesięcioleci. Ryc. 17_Zdj cie radiologiczne stan przed leczeniem. 16 Ryc. 17 Ostatnie modyfikacje ich oryginalnej budowy wzbudziły na nowo zainteresowanie tym sta-

4 Ryc. 18_Uzupełnienie tymczasowe osadzone adhezyjnie po usuni ciu z bów 31 i 32. Ryc. 19_Stan po 11. tygodniach od ekstrakcji. Ryc. 18 Ryc. 19 rym, choć nieprzestarzałym pomysłem. Większość implantów jednoczęściowych składa się z 3 odcinków: kotwiącego w kości (gwintowanego), przezśluzówkowego i stanowiącego łącznik protetyczny. 31 usunięto 15 lat wcześniej. Stwierdzono, że siekacze nie kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Zaplanowano ich usunięcie. Ze względu na rozmiary i czas utrzymywania się zmian oko- Podstawowa wada implantów jednoczęściowych wynika z tego, że muszą być osadzane w postępowaniu jednoetapowym. W związku z tym nie ma możliwości zmiany nachylenia łącznika. Możliwe są tylko minimalne modyfikacje jego kształtu. Wobec braku swobody doboru łączników krytycznego znaczenia dla uzyskania optymalnego efektu nabiera odpowiednie chirurgiczne ustawienie implantu. AD Do zalet implantów jednoczęściowych należą: minimalnie inwazyjny zabieg implantacji, prosta procedura odbudowy protetycznej i to, że nie ma ryzyka poluzowania śruby. Ponadto można zminimalizować stopień resorpcji kości wyrostka, ponieważ między implantem i łącznikiem nie występują mikroszczeliny ani mikroprzesunięcia. Nabiera to szczególnego znaczenia, jeśli chodzi o uzyskanie długoterminowego efektu estetycznego w odcinku przednim. W artykule przedstawiono przykłady odbudowy zębów siecznych żuchwy za pomocą jednoczęściowych miniimplantów MDI. _Przypadek 1 Pacjentka, lat 67 zgłosiła się z powodu okresowego pulsującego bólu w przednim odcinku żuchwy. W wywiadzie lekarskim nie stwierdzono obciążeń. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało 2 niezależne zmiany okołowierzchołkowe wokół zębów 32, 41 i 42 (Ryc. 1 i 2). Z relacji pacjentki wynikało, że ząb 17

5 Ryc. 20_Jajowato ukształtowane prz sło chroni brodawki mi dzyz bowe. Ryc. 21_Stan po 8. tygodniach od implantacji. Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22_Zmodyfikowane czapeczki wyciskowe. Ryc. 23_Nakładka indeksujàca. Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24_Uzupełnienie ostateczne. Ryc. 25_Badanie kontrolne po 11. miesiàcach. Ryc. 26_Zdj cie radiologiczne. łowierzchołkowych podjęto decyzję o odroczonym leczeniu implantologicznym. Zęby ostrożnie zwichnięto za pomocą periotomu, a następnie przeprowadzono ekstrakcję atraumatyczną, chroniąc przed zniszczeniem cienką blaszkę wargową kości. Wykonano uzupełnienie tymczasowe z wtopionymi drucikami, które zamocowano na kłach sąsiednich za pomocą płynnego kompozytu (Ryc. 3 i 4). Po 10. tygodniach gojenia zdjęto uzupełnienie tymczasowe. Stwierdzono, że odległość między dolnymi kłami wynosiła 15mm (Ryc. 5). Wykonano nacięcie wzdłuż grzbietu wyrostka i uniesiono zredukowany płat tkanek miękkich w celu odsłonięcia grzbietu kości. Dzięki takiemu postępowaniu ogranicza się odczuwany przez pacjenta obrzęk i dyskomfort pozabiegowy. Dokonano wstępnego nawiercenia wiertłem Twist Drill o średnicy 1,6mm, pracując z prędkością 1500rpm i obfitym płukaniem. Starannie monitorowano kąt nachylenia wierteł podczas osteotomii. Po zakończeniu opracowywania łoża dla implantów oceniono wzrokowo i dotykowo wewnętrzne ściany kostne, aby wykluczyć ewentualne fenestracje lub dehiscencje w okolicy szyjek implantów. Następnie osadzono w idealnym położeniu trójwymiarowym 2 implanty o średnicy 2,5mm (MS Implant, Osstem) i dokręcono je używając ręcznego klucza dynamometrycznego, do momentu obrotowego równego 25Ncm. Górny brzeg części przezśluzówkowej umiejscowiono 2mm w kierunku wierzchołkowym od granicy tkanek miękkich (Ryc. 6 i 7). Bezpośrednio po implantacji wykonano uzupełnienie tymczasowe, wykorzystując gotowe łączniki tymczasowe i żywicę akrylową. Uzupełnienie tymczasowe wprowadzono na miejsce, używając precyzyjnie dopasowanych łączników, co pozwoliło na wyeliminowanie konieczności stosowania cementu (Ryc. 8 i 9). Dzięki temu można uniknąć ryzyka wtłoczenia cementu w przestrzeń między implantem a tkankami miękkimi. Uzupełnienia tymczasowe były odciążone w zwarciu centralnym i w ekscentrycznych pozycjach zwarciowych. Zalecono pacjentce, aby unikała jakichkolwiek obciążeń działających na implanty przez 8 tygodni. Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc

6 Po okresie gojenia, trwającym 2 miesiące, pobrano wycisk ostateczny używając precyzyjnie dopasowanych czapeczek wyciskowych (Ryc. 10 i 11). Następnie wykonano na modelu roboczym uzupełnienia ostateczne, które dostosowano w taki sposób, aby miały lekki kontakt w zwarciu centralnym i podczas ruchów ekscentrycznych (Ryc ). Ponowne badanie kliniczne wykazało minimalną zmianę poziomu dziąsła wokół uzupełnienia protetycznego. Badanie radiologiczne wykonane po 13. miesiącach wykazało stabilny poziom kości (Ryc. 15 i 16). _Przypadek 2 Pacjent, lat 58, zgłosił się z powodu znacznego rozchwiania i zmian okołowierzchoł - kowych przy zębach 31 i 32 (Ryc. 17). Wykonano uzupełnienie tymczasowe, które zamocowano adhezyjnie na sąsiednich zębach własnych natychmiast po ekstrakcji (Ryc. 18). Uzupełnienie tymczasowe pozostawiono na miejscu przez 11 tygodni. Brodawki międzyzębowe chroniło jajowato ukształtowane przęsło (Ryc. 19 i 20). Odległość między zębami 33 i 41 wynosiła 8mm. Wszczepiono 2 implanty o średnicy 2,5mm. Górny brzeg części przezśluzówkowej umiejscowiono poddziąsłowo. Zredukowano wysokość łączników, aby zapewnić dostateczny prześwit między łącznikami a brzegami siecznymi (Ryc. 21). Ze względu na ograniczoną dostępność miejsca między zębami sąsiadującymi dokonano modyfikacji czapeczek wyciskowych (Ryc. 22). Wykonano nakładkę indeksującą, tak aby uniknąć wszelkich zbędnych obciążeń działających na implanty podczas pobierania wycisku (Ryc. 23). Wykonano model zmodyfi - kowany, a następnie ukształtowano ostateczne uzupełnienie protetyczne. Ocena kliniczna i radiologiczna po 11. miesiącach wykazała dobry efekt estetyczny i brak znaczącej utraty kości wokół implantów (Ryc. 24). _Podsumowanie Przedstawione przypadki kliniczne dowodzą, że jednoczęściowe implanty MDI wydają się być dobrą metodą uzupełniania braku zębów siecznych w żuchwie. Ze względu na swą prostotę, łatwość implantacji i możliwość natychmiastowego zaopatrzenia tymczasowego, jest to nowa, zachęcająca metoda leczenia pacjentów._ AD _autor Dr Chonghwa Kim specjalizuje si w protetyce i implantologii. Pracuje w gabinecie prywatnym w centrum Seulu (Korea). Ukoƒczył School of Dentistry na University of Michigan w roku 1997, a tak e specjalistyczne szkolenie protetyczne na University of Minnesota. Doktor Kim jest jednym z dyrektorów Global Academy of Osseointegration oraz dyrektorem ds. wewn trznych Korean Academy of Esthetic Dentistry. kimchonghwa@hotmail.com. 19