This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2015, LXV, 6, DOI: / Interdyscyplinarne leczenie pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia wybrane zagadnienia Streszczenie Rozszczepy podniebienia są jedną z najczęściej występujących wad wrodzonych u człowieka. Konsekwencją powstałych zaburzeń jest konieczność stałej opieki lekarskiej, a szczególnie wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej w celu zapewnienia właściwego rozwoju układu stomatognatycznego. Ze względu na złożony charakter zaburzeń morfologicznych i czynnościowych leczenie tych pacjentów przebiega wieloetapowo i wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Leczenie protetyczne jest końcowym etapem wieloletniego postępowania terapeutycznego i ma na celu poprawę warunków funkcjonalnych i estetycznych. Metodą leczenia z wyboru powinny być uzupełnienia stałe. Optymalnym protokołem postępowania w przypadku wrodzonego braku zawiązka siekacza bocznego jest zastosowanie wszczepów śródkostnych, implantowanych w tkankę przeszczepioną w rejon szczeliny rozszczepu. Projektowanie uzupełnień protetycznych u pacjentów z rozszczepami ma charakter indywidualny ze względu na różnorodność podłoża. Interdysciplinary treatment of patients with cleft lip and palate: selected issues Barbara Burzyńska, Przemysław Szczyrek Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: rozszczep wargi i podniebienia, hipodoncja, leczenie implantoprotetyczne KEY WORDS: cleft lip and palate, hypodontia, implantoprosthetic treatment Summary Cleft palate is one of the most common birth defects in humans. The consequences of this disturbance need to be under constant medical care, especially under multispecialty dental care to ensure the proper development of the stomatognathic system. Because of the complex nature of morphological and functional disorders, treatment of these patients must proceed the multistage process and requires close interdisciplinary cooperation. Prosthetic treatment is the final step in the long-term therapy and aims at improving the functional and aesthetic conditions. The right method of treatment should be fixed prosthesis. The optimal protocol for dealing with congenital absence of lateral incisor bud is the use of dental implants, introduced in tissue transplanted in the area of cleft gap. Designing prosthetic restorations in patients with cleft is individual because of the diversity of prosthetic base. 559

2 B. Burzyńska, P. Szczyrek Rozszczepy podniebienia są jedną z najczęściej występujących wad wrodzonych u człowieka. Zaburzenia te dotyczą 0,5-1,6 % ogółu populacji, częstość występowania wady wynosi 1 na 700 urodzeń i waha się w zależności od regionu geograficznego i statusu socjoekonomicznego. 1 Według danych z piśmiennictwa najczęściej występującą formą rozszczepu obejmującego wargę, wyrostek zębodołowy i podniebienie jest rozszczep lewostronny (46,5%), następnie obustronny (38,25%) i prawostronny (15,3%). Całkowite rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego częściej występują u płci męskiej, jednak rozszczep podniebienia wtórnego częściej jest obserwowany u dziewcząt. 2 Etiologia tych zaburzeń jest wyjątkowo złożona. Najistotniejszym czynnikiem predysponującym do wystąpienia rozszczepów całkowitych wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia jest obciążenie genetyczne. Ryzyko wystąpienia rozszczepu występuje także u dzieci matek narażonych w I trymestrze ciąży na promieniowanie jonizujące, zatrucia, ostre choroby zakaźne, przebiegające z podwyższoną temperaturą ciała, infekcje wirusowe GDO (grypa), choroby metaboliczne, niedożywienie, używki, niektóre leki, szkodliwe warunki pracy. 3 Pacjenci z rozszczepem charakteryzują się zaburzeniami w rozwoju części twarzowej czaszki, tendencją do wad ortodontycznych klasy III, znacząco mniejszym kątem ANB, w niektórych przypadkach połączeniem ustno-nosowym. Zarówno obserwacje kliniczne, jak też badania radiologiczne potwierdzają, że u pacjentów z rozszczepem występuje także zwiększona liczba wad rozwojowych dotyczących kształtu górnych bocznych zębów siecznych. 4 W tej grupie pacjentów obserwuje się dużo częściej zaburzenia zębowe oraz opóźniony wiek zębowy. Najczęstszą wadą zębową, występującą u 24% tych pacjentów jest brak zawiązków zębów, dotyczący głównie szczęki po stronie rozszczepu oraz asymetryczna budowa jednoimiennych zębów. 5 Hipodoncja najczęściej dotyczy rozszczepu całkowitego wargi, wyrostka zębodołowego oraz podniebienia, najrzadziej występuje zaś w izolowanym rozszczepie wargi. 6 Konsekwencją powstałych zaburzeń jest konieczność stałej opieki lekarskiej, a szczególnie wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej w celu zapewnienia właściwego rozwoju układu stomatognatycznego, który uległ deformacji w życiu płodowym dziecka. Ze względu na złożony charakter zaburzeń morfologicznych i czynnościowych leczenie tych pacjentów przebiega wieloetapowo i wymaga ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. 7 W kompleksowym leczeniu wielospecjalistycznym zazwyczaj ostatnim etapem jest leczenie protetyczne, które ma na celu odtworzenie ciągłości łuków zębowych, prawidłowego przestrzennego przebiegu płaszczyzny protetycznej, prawidłowej okluzji oraz zamknięcie otworów resztkowych. Ogromne znaczenie ma też przywrócenie estetyki twarzy, co wpływa korzystnie na stan psychiczny pacjentów, zwłaszcza młodych. Chirurgiczny protokół postępowania w rehabilitacji pacjentów rozszczepowych uwzględnia zamknięcie szczeliny rozszczepu, poprzez przeszczep tkanki kostnej oraz zabiegi z zakresu chirurgii ortognatycznej, takie jak osteodystrakcja kości. Pierwsze zabiegi, polegające na korekcie rozszczepu wargi, mają miejsce ok. 3-6 miesiąca życia. Plastyka podniebienia może zostać przeprowadzona ok miesiąca. 8 Przeszczep kości jest wykonywany u większości pacjentów z rozszczepem w obrębie wyrostka zębodołowego. Najlepszy czas dla przeprowadzenia tej procedury to moment kiedy kieł sąsiadujący ze szczeliną rozszczepu osiągnie stadium rozwoju korzenia na poziomie 1 / 2-3 / 4 jego długości. 9 Leczenie ortodontyczne może być rozpoczęte jeszcze przed chirurgicznym, a uzasadnieniem celowości jego przeprowadzenia na tym etapie jest poprawa relacji szczęki w stosunku do żuchwy i profilu twarzy oraz pozycjonowanie segmentu wyrostka zębodołowego 560 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2015, LXV, 6

3 ze szczeliną rozszczepu dla lepszego przygotowania do przeszczepu. Prawidłowo przeprowadzony zabieg chirurgiczny zapewnia zamknięcie połączenia ustno-nosowego, pozwala na wyrżnięcie się zębów w rejonie rozszczepu, umożliwia ortodontyczne zamknięcie szpary w łuku zębowym, stabilizuje przedni odcinek kości szczęki, stanowi właściwe podparcie dla skrzydełek nosa, wzmaga rozwój i wzrost wyrostka zębodołowego oraz podtrzymuje i wzmacnia przyzębie zębów bezpośrednio sąsiadujących ze szczeliną rozszczepu. 9 Protokół chirurgiczny uwzględnia najczęściej jako miejsca będące donorami tkanki kostnej bródkę (spojenie żuchwy) i talerz kości biodrowej. 10 Optymalny algorytm postępowania uwzględnia przeszczep kości pomiędzy 7 a 10 rokiem życia, zanim dojdzie do całkowitego wyrżnięcia się kła i następowe ortodontyczne zamknięcie szpary w łuku zębowym górnym bez wdrażania leczenia protetycznego z zastosowaniem protez ruchomych lub mostów. W niektórych przypadkach jednak ortodontyczne zamknięcie szpary w łuku zębowym jako jedyna opcja leczenia nie jest możliwe ze względu na długi czas potrzebny do jego przeprowadzenia, zbyt rozległą przestrzeń międzyzębową do zamknięcia, wrodzony brak większej liczby zawiązków zębów stałych lub w sytuacji kiedy leczenie ortodontyczne mogłoby przynieść niewłaściwy efekt w postaci zaburzonej okluzji. W tych przypadkach szczelina rozszczepu powinna być wypełniona kością autogenną, w celu zapewnienia podparcia kostnego dla przesuwanego zęba. Ten sposób leczenia nie należy do standardów postępowania w leczeniu pacjentów z rozszczepami wargi i podniebienia. 11 W takich przypadkach niezbędne było zaopatrzenie pacjenta zazwyczaj w akrylową protezę ruchomą, szkieletową lub most. W latach dziewięćdziesiątych zaczęto stosować leczenie z wykorzystaniem wszczepów stomatologicznych, wprowadzanych w przeszczepioną w miejsce rozszczepu kość, w celu rekonstrukcji Rozszczepy wargi i podniebienia brakującego siekacza bocznego. 12 Wśród zalet tego rodzaju procedury leczniczej można wymienić: bardzo dobrą estetykę, brak bezpośredniej ingerencji w zęby sąsiadujące z luką pod postacią leczenia endodontycznego i szlifowania zębów, skrócenie leczenia ortodontycznego. 13 Dane dotyczące przetrwania implantów osadzonych w szczelinie rozszczepu sięgają 90,5%. Na ryzyko utraty wszczepu wpływa szereg czynników, takich jak: długość implantu, jakość tkanki kostnej, lokalizacja wszczepu oraz jego obciążenie. Sugerowana długość implantu wszczepionego w kość w rejonie rozszczepu nie powinna być krótsza niż 10 mm. 14 Nie polecane jest wprowadzanie implantu w okolicy brakujących kłów ze względu na możliwe zbyt duże obciążenie funkcjonalne, jakie może być wywierane na wszczep w przypadku rekonstrukcji okluzji zabezpieczonej przez kły. Dużo lepsze rokowanie istnieje w przypadku rekonstrukcji brakującego siekacza bocznego. 15 Jednym z najważniejszych czynników determinujących sukces leczenia implantologicznego jest odpowiedni moment przeprowadzenia przeszczepu kości i wprowadzenia implantu. Zasadniczo zabieg przeszczepu kości poleca się wykonać w 8-11 roku życia pacjenta, kiedy kieł osiągnie 1 / 2-1 / 3 rozwoju korzenia. Technika ta umożliwia wyrżnięcie się kła w obrębie przeszczepionej tkanki oraz ewentualne ortodontyczne ruchy zębów sąsiednich w obręb zrekonstruowanego rozszczepu. 16 Za optymalny czas dla przeprowadzenia zabiegu wszczepienia implantu uznano okres po zakończeniu wzrostu kości. Wynika to ze specyfiki połączenia wszczepu z tkanką kostną o charakterze kościozrostu, który może zahamować naturalny rozwój i wzrost szczęk. 17 Niezwykle istotnym czynnikiem powodzenia leczenia okazuje się też być długość okresu czasu jaki mija od momentu przeszczepu kości do momentu wszczepienia implantu, ze względu na możliwość nieprzyjęcia się implantu w przypadku wprowadzenia go zbyt wcześnie w niecałkowicie PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2015, LXV, 6 561

4 B. Burzyńska, P. Szczyrek wgojoną tkankę kostną oraz z drugiej strony ze względu na możliwość znacznego zaniku przeszczepionej kości w sytuacji braku jej funkcjonalnego obciążenia. Optymalnym okresem dla przeprowadzenia zabiegu wszczepienia implantu uznano moment pomiędzy 6 miesiącem a 2 latami po przeszczepie kości w obręb szczeliny rozszczepu. 18 Przeszczep kości do wyrostka zębodołowego w okolicy szczeliny rozszczepu w celu przygotowania chirurgicznego do zabiegu wprowadzenia implantu jest zabiegiem trudnym i nadal wzbudzającym wiele kontrowersji ze względu na deficyt tkanki twardej, gdzie szeroki zasięg szczeliny rozszczepu od podstawy nosa do brzegu wyrostka zębodołowego utrudnia uzyskanie satysfakcjonujących warunków do wszczepienia implantu. Przy dużych brakach kostnych pacjenci mają wykonywany przeszczep kości więcej niż jeden raz. Dane z piśmiennictwa wykazują istotną różnicę gęstości kości zdrowej i przeszczepionej u pacjentów z rozszczepem, oraz zależność stopnia mineralizacji kości w zależności od wieku pacjenta w dniu zabiegu. Okazuje się, że im młodszy pacjent tym wyższa wartość gęstości przeszczepionej kości, co oznacza lepszy stopień jej mineralizacji. 19 Nadal istnieje jednak potrzeba intensywnych badań i obserwacji tego typu zabiegów dla dokładniejszego ustalenia idealnego protokołu postępowania. Ze względu na coraz częstsze występowanie wad wrodzonych oraz ogromny rozwój wczesnej diagnostyki prenatalnej obrazowej i laboratoryjnej oraz badań doświadczalnych umożliwiających poznanie dynamiki patofizjologii płodu, wzrosło zainteresowanie możliwością leczenia chirurgicznego płodu. Korekcji wewnątrzpłodowej rozszczepu wargi i podniebienia dokonuje się z uwagi na doskonały proces gojenia się powłok płodu. Ryzyko prenatalnej interwencji chirurgicznej, wciąż jeszcze znaczne, ogranicza wprowadzenie tego typu zabiegów do rutynowej praktyki. Ze względu jednak na krótki okres obserwacji i nieliczny materiał kliniczny nie pozwala na rzetelną ocenę przydatności zabiegów w praktyce klinicznej. 20 Powodzenie leczenia pacjentów z rozszczepami wargi i podniebienia zależy od ścisłej współpracy lekarzy wielu specjalności jak również warunków podłoża. Jest to leczenie długotrwałe i trudne z powodu konieczności przewidywania skutków długoczasowych przeprowadzonej terapii. Zaopatrzenie protetyczne jest końcowym etapem wieloletniego postępowania terapeutycznego i ma na celu poprawę warunków funkcjonalnych i estetycznych. Leczenie przedprotetyczne nie zawsze prowadzi do uzyskania korzystnych warunków dla rehabilitacji protetycznej. Metodą leczenia z wyboru powinny być uzupełnienia stałe, ze względu na odciążanie tkanek miękkich podłoża protetycznego poprzez ozębnowe przenoszenie sił żucia. Jest to niezwykle istotne z punktu widzenia profilaktyki stomatopatii protetycznych, które u pacjentów rozszczepowych występują stosunkowo często. Optymalnym protokołem postępowania w przypadku wrodzonego braku zawiązka siekacza bocznego jest zastosowanie wszczepów śródkostnych, implantowanych w tkankę kostną przeszczepioną w rejon szczeliny rozszczepu. Jest to metoda polecana zwłaszcza w przypadkach, gdy ortodontyczne zamknięcie luki w łuku zębowym jest niemożliwe z racji jej rozległości. Podkreślić należy, iż projektowanie uzupełnień protetycznych u pacjentów z rozszczepami ma charakter indywidualny ze względu na różnorodność podłoża. Jedynie interdyscyplinarne, wielospecjalistyczne postępowanie lecznicze może doprowadzić do sukcesu w długoczasowym protetycznym zaopatrzeniu pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia. Piśmiennictwo 1. McInes R: Gene/environment causes of cleft lip and/ or palate, Clin Genet 2002; 61: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2015, LXV, 6

5 Szeląg J, Noga L, Orłowska K, Pałka Ł, Paradowska A: Analiza wpływu Endo- i egzogennych czynników ryzyka w etiologii rozszczepów podniebienia pierwotnego i wtórnego. Dent Med Probl 2006; 43, 4: Hozyasz K: Wpływ czynników środowiskowych na występowanie wad rozszczepowych twarzoczaszki. Med Rodz 1999; 2: Kajii T, Alam M: Orthodontic treatment of cleft lip and alveolus using secondary autogenous cancellous bone grafting: a case report. World J Orthod 2009; 10: Andreson P, Moss A: Dental Findings in parents of children with Cleft Lip and Palate. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33, 5: Janiszewska J, Wędrychowska-Szulc B: Braki zawiązków zębów stałych. Mag Stomatol 2000; 10: Sierpińska T, Gołębiewska M, Borys J, Bugała-Musiatowicz B, Piotrowski L, Rybak S, Grabowska S: Interdyscyplinarne leczenie pacjentów z rozszczepami wargi i podniebienia. Protet Stomatol 2005; 60, 6: Tan A, Brogan W, McComb H, Henry P: Secondary alveolar bone grafting- five year periodontal and radiographic evaluation in 100 consecutive cases. Cleft Palate Craniofac J 1999; 33: Takahashi T, Fukuda M, Yamaguchi T, Kochi S: Use of endosseous implants for dental reconstruction of patients with grafted alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: DaSilva Filho O, Teles S, Ozawa T, Filho L: Secondary bone graft and eruption of the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report. Angle Orthod 2000; 70: Cudziło D, Szydłowska J, Obłoj B: Udział ortodonty w uzupełnianiu braków górnych bocznych zębów siecznych u pacjentów z Rozszczepy wargi i podniebienia jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia. Protet Stomatol 2014; 2: Bergland O, Semb G, Abyholm F: Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1987; 23: Takahashi T, Inai T, Shoko K, Masayuki F, Yamaguchi T: Long term follow-up of dental implants placed in a grafted alveolar cleft: evaluation of alveolar bone height. Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: Verdi F, Landi G, Cohen R: Use of the Branemark implant in the cleft palate patient. Cleft Palate J 1991; 28: Ronchi P, Frattini C: Endosseous implants for prosthetic rehabilitation in bone grafted alveolar clefts. J. Craniomaxillofac Surg 1995; 23: Boyne P, Sands R: Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg 1972; 30: Lekholm U: The use of osseointegrated implants in growing jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: Takahashi T, Fukuda M, Kochi S: Timing for endosseous implant placement into grafted alveoli with autogenous particulate marrow and cancellous bone. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 8: Mikołajczak T, Wilk G: Ocena kliniczna i radiologiczna przeszczepów kostnych do wyrostka zębodołowego u pacjentów z rozszczepem całkowitym w oparciu o radiografię cyfrową. Pol J Radiol 2007; 72: Czernik J, Chrzan R: Postępy w chirurgii płodu. Adv Clin Exp Med 2003; 12: Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2015, LXV, 6 563