Case Study. Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów

Transkrypt

1 Case Study Autogenny przeszczep kości w przednim odcinku szczęki z użyciem indywidualnego modelu anatomicznego 3D z następowym wprowadzeniem implantu stomatologicznego Autorzy: dr n med. Jerzy Foczpański, lek. dent. Piotr Melon, lek. dent. Paweł Czechowski, wraz z zespołem: lek. dent. Anna Wojna, lek. dent. Monika Malec Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów

2

3 Autorzy: dr n med. Jerzy Foczpański, lek. dent. Piotr Melon, lek. dent. Paweł Czechowski, wraz z zespołem lek. dent. Anna Wojna, lek. dent. Monika Malec. Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów dr n med. Jerzy Foczpański Doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii szczękowej, Absolwent Akademii Medycznej (obecnie Uniwerystet Medyczny) w Łodzi 1988 r. Od ukończenia studiów pracownik naukowo-dydaktyczny Uniwersytetu Medycznego, aktualnie: starszy wykładowca. Obecnie pracuje w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Łodzi oraz jest Kierownikiem Poradni Stomatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Rozpoczęcie działalności implantologicznej w 1992 roku. lek. dent. Piotr Melon Ukończył studia w 2005 roku na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. W 2007 roku rozpoczął pracę w szpitalu im. WAM w Łodzi w Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, obecnie pracuje w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii. W 2009 roku rozpoczął specjalizację z chirurgii stomatologicznej (termin ukończenia X 2015 r). Od 2013 roku jest zastępcą kierownika i managerem Gabinetów Stomatologicznych. Uczestnik wielu kursów krajowych i zagranicznych. lek. dent. Paweł Czechowski Ukończył studia w 2008 roku na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. W 2008 roku rozpoczął pracę w Szpitalu im. WAMw Łodzi. Do 2012 r pracował w Oddziale Chirurgii Szczękowej. Od 2012 roku pracuje w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii, gdzie jest odpowiedzialny za koordynację leczenia implanto-protetycznego pacjentów. W 2010 r rozpoczął specjalizację z protetyki (termin ukończenia 2015 r.) 3

4 Streszczenie Rozległe ubytki kości w przednim odcinku wyrostka zębodołowego szczęki, uniemożliwiające natychmiastową rekonstrukcję implanto-protetyczną, często wymagają leczenia wieloetapowego. W przypadku dużych zaników kostnych dobrym miejscem uzyskania kości własnej do pokrycia ubytku jest okolica zatrzonowcowa w żuchwie. W artykule przedstawiono przypadek użycia autogennego przeszczepu kostnego, dopasowanego na modelu anatomicznym z drukarki addycyjnej 3D przed zaplanowanym wprowadzeniem implantu zębowego i następową odbudową protetyczną. Zastosowane produkty / materiały Implant SPI Alpha-Bio Tec 3,75 x 11,5 Biomateriał Alpha-Bio s GRAFT Naturalna kość wołowa Filar tytanowy 4

5 Cel leczenia Pacjentka, lat 19, zgłosiła się w celu uzupełnienia braku zębowego 11-ząb utraciła w wieku 8 lat w wyniku urazu (zwichnięcie całkowite) na zajęciach szkolnych z wychowania fizycznego. Dotychczas leczona ortodontycznie aparatem ruchomym Schwarza w celu utrzymania przestrzeni po utraconym zębie 11, z zamiarem wypełnienia jej wszczepem śródkostnym po zakończeniu okresu wzrostu. Brakujący ząb 11 tymczasowo zastąpiony był przez dostawienie go do aparatu Schwarza. W wywiadzie pacjentka bez chorób ogólno ustrojowych i nałogów, leków nie przyjmuje, podaje okresowe krwawienia z dziąseł podczas szczotkowania. Badaniem zewnątrzustnym nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Wewnątrzustnie, błona śluzowa bez wykwitów patologicznych, przyzębie prawidłowe. Stan tkanek miękkich okolicy wskazywał odpowiednią ich ilość i jakość. W miejscu 11 wyrostek zębodołowy znacznie zanikły, o zmniejszonej szerokości i wysokości. Wstępne badanie ujawniło niekorzystne warunki do wprowadzenia implantu zębowego. Po wykonaniu badania tomograficznego CBCT przeprowadzono dokładne pomiary do oceny warunków anatomicznych do wprowadzenia wszczepu. Szerokość wyrostka zębodołowego w najwęższym miejscu wynosiła 2,33 mm (rys.1,2). Plan leczenia Ze względu na zaawansowany zanik kości oraz kształt, wielkość i umiejscowienie ubytku zdecydowano o odtworzeniu podłoża kostnego poprzez autogenny przeszczep kości z okolicy zatrzonowcowej. Na podstawie obrazu z tomografii komputerowej stworzony będzie i wydrukowany za pomocą drukarki 3D trójwymiarowy anatomiczny model kości szczęki pacjentki. Umożliwi to precyzyjne przygotowanie i dopasowanie przeszczepu do miejsca biorczego. Zaplanowano jednoczasową ekstrakcję zatrzymanego zęba 38. Po okresie wgajania przeszczepionej kości zostanie wprowadzony implant śródkostny będący filarem dla przyszłej odbudowy protetycznej zęba 11. 5

6 Przebieg zabiegu W znieczuleniu przewodowym 4% Ubistesin forte wykonano cięcie w sposób typowy, w okolicy zatrzonowcowej po stronie lewej, odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy i chirurgicznie usunięto zatrzymany ząb 38 (zdjęcie 3). Przy użyciu trepanu pobrano kość z okolicy kresy skośnej zewnętrznej i na indywidualnym modelu szczęki dopasowano pobrany bloczek kostny, uzyskując pożądany kształt i wielkość przeszczepu (zdjęcie 4, 5). Następnie w znieczuleniu nasiękowym 4% Ubistesin forte nacięto i odwarstwiono płat śluzówkowo- -okostnowy w okolicy (zdjęcie 6, 7, 8). Pobrany i dopasowany przeszczep kości własnej wprowadzono w miejscu zaniku (zdjęcie 9) oraz umocowano śrubą o długości 12 mm średnicy 2 mm (zdjęcie 10, 11). Okolicę wokół transplantowanej kości dodatkowo wypełniono biomateriałem Alpha-Bio s GRAFT (zdjęcie 12). Ranę zaszyto na głucho, płat śluzówkowo-okostnowy pokrywał przeszczep bez nadmiernego napięcia (zdjęcie 13). Zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej Augmentin 1,0. Po okresie 6 miesięcy wykonano kontrolną tomografię komputerową, w obrazie której stwierdzono prawidłowe wgajanie przeszczepu. Szerokość wyrostka wzrosła do ponad 6 mm (zdjęcie 14), co pozwoliło na podjęcie decyzji o przeprowadzeniu zabiegu implantacji. W znieczuleniu nasiękowym 4% Ubistesin forte nacięto i odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy w miejscu Wykonano nawiert pod implant w okolicy 11 oraz wprowadzono wszczep śródkostny Alpha Bio SPI o wymiarach 3,75 x 11,5 mm. Uzupełniająco zastosowano materiał kościozastępczy Alpha Bio s GRAFT. Ranę zaopatrzono szwami polipropylenowymi 5/0. Zdjęcie kontrolne okolicy 11, wykonane po okresie 5 miesięcy od implantacji wykazało prawidłową przebudowę kości i integrację z implantem (zdjęcie 15). Przystąpiono do odbudowy protetycznej. Po założeniu śruby gojącej i wygojeniu dziąsła brzeżnego pobrano wycisk transferowy metodą łyżki otwartej masą polieterową Impregum 3M ESPE, następnie wycisk przeciwstawny i wykonano rejestrację zwarcia centralnego. Wykonano odbudowę tymczasową koronę akrylową (zdjęcie 16). Użyto filara indywidualnego o kącie nachylenia 25 o (zdjęcie 17), dokręcono go za pomocą klucza dynamometrycznego z siłą 35 Ncm (zdjęcie: 18, 19). Gotową pracę koronę metalowo-porcelanową zacementowano z użyciem cementu glasjonomerowego (zdjęcie 20). 6

7 zdjęcie 1 - Widok panoramiczny przed leczeniem zdjęcie 2 - Pomiary szerokości wyrostka zębodołowego w okolicy 11 zdjęcie 3- Cięcie w okolicy zatrzonowcowej zdjęcie 4, 5 - Dopasowanie pobranego przeszczepu na indywidualnym modelu szczęki 7

8 zdjęcie 6 - Cięcie w okolicy zdjęcie 7, 8 - Odsłonięcie ubytku kostnego (miejsca biorczego) zdjęcie 9 - Ulokowanie pobranego przeszczepu kostnego w miejscu biorczym 8

9 zdjęcie 10, 11 - Umocowanie przeszczepu za pomocą śruby zdjęcie 12 - Wprowadzony materiał augmentacyjny wokół transplantowanej kości zdjęcie 13 - Rana po zaszyciu zdjęcie 14 - Pomiar szerokości wyrostka w okolicy 11 po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu zdjęcie 15 - Zdjęcie kontrolne po 5 miesiącach od implantacji 9

10 zdjęcie 16 - Odbudowa tymczasowa zdjęcie 18 - Dokręcony łącznik zdjęcie 17 - Łącznik indywidualny na modelu zdjęcie 19 - Dopasowanie korony tymczasowej zdjęcie 20 - Efekt końcowy 10

11 Wnioski Autogenne przeszczepy kostne są dobrze udokumentowaną i zalecaną metodą augmentacji zanikłego wyrostka zębodołowego przed wprowadzeniem implantu zębowego dzięki ich potencjale osteogennym oraz pełnej zgodności tkankowej. Wykorzystanie medycznej drukarki addycyjnej 3D oraz wytworzonego przez nią modelu odwzorowującego wyniki badań metodą tomografii komputerowej, pozwoliło na dokładne dopasowanie przeszczepu i dzięki temu lepsze zaplanowanie operacji. Zastosowanie wokół transplantowanej kości dodatkowych wypełniaczy w postaci biomateriałów również wpłynęło na uzyskanie bardzo dobrego efektu terapeutycznego oraz umożliwiło wprowadzenie implantu i rekonstrukcję utraconego zęba 11, na który pacjentka, młoda dziewczyna, czekała przez 11 lat. 11

12