ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO NA LATA 2014 2020 INSTALACJE SOLARNE
1. Właściciel: PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię... Nazwisko. Gmina Miejscowość Ulica... Nr domu.., nr lokalu Telefon kontaktowy:. E-mail:.. 2. Współwłaściciel: Imię... Nazwisko. Gmina Miejscowość Ulica... Nr domu.., nr lokalu Telefon kontaktowy:. E-mail:.. DANE O OBIEKTACH KTÓRYCH DOTYCZ MONTAŻ INSTALACJI SOLARNYCH 1. Budynek mieszkalny, w którym będą wykorzystywane efekty realizacji projektu, jest moją własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu): Numer ewidencyjny działki:. 2. Uzupełnić w przypadku gdy budynek nie jest tożsamy z budynkiem wymienionemu w pkt 1. Budynek,, na którym planowany jest montaż instalacji jest moją własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu):... Numer ewidencyjny działki:. 3. Liczba osób: zamieszkałych w budynku mieszkalnym.., zameldowanych w budynku mieszkalnym..., w tym osób niepełnosprawnych 4. Rodzaj budynku mieszkalnego (zaznaczyć właściwe): o wolnostojący o bliźniak o zabudowa szeregowa 5. Czy budynek mieszkalny został oddany do użytku: o TAK o NIE 6. Powierzchnia budynku:. m 2 7a. Rodzaj pokrycia dachu budynku mieszkalnego(zaznaczyć właściwe): o blacha o dachówka o blacho-dachówka o eternit o inne 7b. Rodzaj pokrycia dachu budynku, na którym planowany jest montaż instalacji (zaznaczyć właściwe): o blacha o dachówka o blacho-dachówka o eternit o inne 8. Czy w najbliższym czasie przewidywana jest wymiana pokrycia dachowego, na obiekcie, na którym planowany jest montaż instalacji? o Tak (na jakie?). o Nie
9. Rodzaj dachu, na którym planowany jest montaż instalacji (zaznaczyć właściwe): o płaski o jednospadowy o dwuspadowy o złożony z wielu połaci 10. Połać dachu (najlepiej nasłoneczniona jej część) na obiekcie, na którym planowany jest montaż instalacji, jest skierowana w kierunku:: o południowym o północnym o wschodnim o zachodnim o południowo- wschodnim o południowo- zachodnim o północno- wschodnim o północno- zachodnim Kąt nachylenia dachu:..º 11. Sugerowany sposób montażu kolektora, proszę zaznaczyć właściwe: a) b) c) d) e) bud.gosp./garaż 12. Proponowana lokalizacja montażu zbiornika ciepłej wody: o pomieszczenie kotłowni o poddasze o piwnica o inne- jakie:. ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ I ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU 13. Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym:.. l/d; miesięcznie. m 3 14. Pojemność zbiornika na ciepłą wodę - obecnie (zaznaczyć): o tak, pojemność l. o nie 15. W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku: o kocioł węglowy/na drewno o kocioł olejowy / terma olejowa o kocioł gazowy / terma gazowa o przepływowy ogrzewacz wody o kocioł na biomasę o przepływowy ogrzewacz gazowy o przepływowy ogrzewacz elektryczny o piec elektryczny/terma elektryczna o inne - jakie 16. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku: o kotłownia olejowa o kotłownia węglowa/na drewno o energia elektryczna o inne jakie.. 17. Czy istnieje możliwość podłączenia budynku mieszkalnego do sieci gazowej: o TAK o NIE Powyższa ankieta ma charakter wyłącznie sondażowy i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie na potrzeby realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z ustawą z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. z 2016 r. poz. 1137 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. (Data i czytelny podpis właściciela/współwłaścicieli) D E K L A R A C J A dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych/instalacji fotowoltaicznych* Ja niżej podpisany/a.... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a w.. (miejscowość, ulica, nr domu)
Zameldowany/a w.. (miejscowość, ulica, nr domu) Legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr).. wydanym przez. Nr PESEL.. deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i instalacji kolektorów słonecznych / instalacji fotowoltaicznych*. Budynek mieszkalny, w którym będą wykorzystywane efekty realizacji projektu, stanowi moją własność, na podstawie (Aktu własności ziemi / Księgi Wieczystej / Postanowienia Sądu*)... położony jest na działce Nr. w miejscowości. Oświadczam, iż budynek, na którym planowany jest montaż instalacji jest moją własnością na podstawie (Aktu własności ziemi / Księgi Wieczystej / Postanowienia Sądu*)... położony jest na działce Nr. w miejscowości. ** Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim/nimi w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie systemu kolektorów słonecznych / instalacji fotowoltaicznych*. Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, iż projekt będzie realizowany przez Gminę Zabłudów jedynie pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 lub Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014 2020. Wyrażam zgodę na realizację projektu (montaż instalacji solarnej / fotowoltaicznej*) na mojej nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez Gminę Zabłudów. Dane obiektu/ów, związanych z montażem instalacji zawarte są w ankiecie, która stanowi integralną część deklaracji. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji niniejszego projektu oraz ich przekazywania podmiotom biorącym udział w realizacji projektu. (data).. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić ** uzupełnić w przypadku gdy instalacja montowana będzie na budynku gospodarczo - garażowym