ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW

Transkrypt

1 ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW Kwestionariusz osobowy Dane osoby zainteresowanej Imię i nazwisko Nazwa firmy PESEL Numer i seria dowodu osobistego NIP Adres zamieszkania /adres siedziby firmy Telefon Fax. Dane osobowe osoby reprezentującej Imię i nazwisko PESEL Numer i seria dowodu osobistego Adres zamieszkania Telefon Fax. Typ własności (właściwe zaznaczyć) Właściciel Współwłaściciel Pełnomocnik Inne (jakie?) Nr księgi wieczystej: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji projektu Kolektory słoneczne na terenie gminy Nowy Targ (zgodnie z ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883 z późn. zmian.) 1

2 Lokalizacja obiektu Adres obiektu Dane o obiekcie Powierzchnia obiektu [m 2 ] Rodzaj konstrukcji obiektu Typ budynku Kwestionariusz dotyczący obiektu Konstrukcja drewniana Konstrukcja murowana Inna (jaka?) Wolnostojący Bliźniak Z cegły Z pustaków Istniejące kondygnacje piwnica parter 1 piętro 2 piętro podd. użyt. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Kondygnacje ogrzewane piwnica parter 1 piętro 2 piętro podd. użyt. Rok budowy obiektu Rok ostatniej modernizacji obiektu takiej jak np.: ocieplenie obiektu, ocieplenie poddasza, wymiana instalacji CO/CW, wymiana okien na energooszczędne itp. Ilość osób zamieszkałych w obiekcie Ilość zużywanej wody zimnej [m 3 /rok] Ilość zużywanej wody ciepłej [m 3 /rok] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 2

3 Czy obiekt jest pod opieką konserwatora zabytków? (właściwą odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem) Dane o dachu obiektu Rodzaj dachu (właściwe zaznaczyć) Powierzchnia dachu [m 2 ] Konstrukcja dachu Materiał z którego wykonane jest pokrycie dachu (właściwą odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem) Sposób montażu kolektora ( proszę zaznaczyć na rysunku w kółko) Płaski Dwuspadowy Stropodach Strych Inne Blacha dachówkowa Dachówka cementowa Dachówka ceramiczna Eternit Gont drewniany Gont bitumiczny 3

4 Informacje o sieci CWU Czy w obiekcie istnieje zbiorcza sieć do produkcji CWU? (właściwą odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem) Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji CWU Węgiel Koks j.m. Ilość Kwota w złotówkach Gaz ziemny M 3 Energia elektryczna Olej opałowy kwh litr Drewno m 3 Propan Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji ciepła Węgiel Koks kg j.m. Ilość Kwota w złotówkach Gaz ziemny m 3 Energia elektryczna Olej opałowy kwh litr Drewno m 3 Propan Lokalizacja kotłowni Typ i moc kotła Rok produkcji kotła kg piwnica łazienka Inna (jaka?) 4

5 Czy istniejący piec pracuje w automatyce? (właściwą odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem) Czy posiadają Państwo zasobnik do CWU? Inne Proszę narysować usytuowanie Państwa domu w stosunku do stron świata (w miarę możliwości załączyć zdjęcie) Północ Zachód Wschód Przeznaczenie obiektu Południe dom mieszkalny Budynek gospodarczy (np. garaż, stajnia) dom wypoczynkowy gospodarstwo agroturystyczne Wytwórstwo produkcja inne 5