zakup, modernizacja, montaż instalacji wewnętrznej w nieruchomości, jeżeli taka konieczność wynika z audytu energetycznego

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze. WARIANT Wymiana starego źródła ciepła na nowy ekologiczny kocioł na paliwo stałe RODZAJ INWESTYCJI Nowe źródło ciepła Poprawa charakterystyki energetycznej ZAKRES DZIAŁANIA Zakup nowego źródła ciepła zakup, modernizacja, montaż instalacji wewnętrznej w nieruchomości, jeżeli taka konieczność wynika z audytu energetycznego WARTOŚĆ DOTACJI Nie większa niż 8000 złotych, uzależniona od projektowanej mocy źródła ciepła w rozbiciu: a) 550 zł/kw dla zapotrzebowania do 10 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w audycie energetycznym b) 500 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 10 kw do 15 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w audycie energetycznym c) 450 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 15 kw do 20 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w audycie energetycznym d) 400 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 20 kw mocy wyznaczonej w audycie energetycznym Dla nieruchomości jednorodzinnej do 400 zł, nie więcej niż 80 zł/1m2 ogrzewanej powierzchni;

2 Data wpływu Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze. ANKIETA WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Imię i nazwisko Adres (miejscowość, nr domu) Nr telefonu Nr ewidencyjny działki Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. Budynek: Jednorodzinny Bliźniak lub szeregowiec Mieszkanie w budynku wielorodzinnym Liczba mieszkańców w budynku: Rok budowy, materiał ścian budynku: Powierzchnia ogrzewana budynku (m2): 1

3 Ocieplenie ścian: TAK NIE Ocieplenie dachu/stropodachu: TAK NIE Okna: Stare Nowe PCV Drewno Źródło ciepła budynku: Stan techniczny źródła ciepła: Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na paliwo stałe Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na gaz Ogrzewanie w poszczególnych pomieszczeniach np. kuchni, pokojach (piece kaflowe, metalowe w pokojach, in.) Dobry Dostateczny. Zły Moc obecnego kotła/pieca [kw] : Dane o mocy kotła/pieca powinny znajdować się na jego tabliczce znamionowej. Rok produkcji kotła/pieca: Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej. Jeśli rok jest nieznany, proszę wpisać rok montażu, lub pozostawić puste pole. 2

4 Klasa kotła/pieca: Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej lub wynikać z dokumentu jakościowego (certyfikat) dostarczanego przez Producenta urządzenia. Jeśli dane są nieznane, proszę wpisać BRAK DANYCH lub pozostawić puste pole. Przygotowanie ciepłej wody poprzez: Kocioł/piec Piecyk gazowy Bojler elektryczny Kolektory słoneczne Inne: Paliwo/energia stosowane do ogrzewania budynku i/lub przygotowania ciepłej wody: Węgiel (w tym miał) /kocioł/ Ekogroszek /kocioł/. Gaz z sieci /kocioł, piecyk/. Gaz z butli /kocioł, piecyk/. Olej opałowy /kocioł/ Biomasa/drewno /kocioł/ Energia Elektryczna /bojler elektryczny/ Kolektory słoneczne /OZE/ Pompa ciepła powietrze -> woda; grunt -> woda /OZE/ Inne: Jeśli paliwem jest biomasa/drewno, proszę podać źródło, w jakim jest spalane: Kominek Kocioł z podajnikiem Inne: 3

5 Proszę podać roczne zużycie paliwa/energii *: Średnie roczne zużycie paliwa do ogrzewania budynku i przygotowania ciepłej wody z ostatnich trzech lat (tony/m3/gj/kwh) Stosuję źródło wykorzystujące odnawialną energię (OZE): np. kolektory słoneczne, pompę ciepła, ogniwa fotowoltaiczne. Jeśli tak, proszę wpisać jakie.. Nie.. Tak Jakie: Czy planują Państwo termomodernizacje budynku w najbliższym czasie?.. Nie.. Tak Jeśli tak, w jakim zakresie? Można zaznaczyć więcej, niż jeden zakres. Wymiana starego kotła/pieca na nowy Montaż pompy ciepła. Montaż kolektorów słonecznych. Ocieplenie ścian zewnętrznych. Ocieplenie stropu/dachu/stropodachu Wymiana okien i drzwi Inne: Na jakie źródło ciepła planowana jest wymiana starego kotła / pieca?... Na biomasę... Na gaz... Na paliwo stałe Jakiej mocy będzie nowy kocioł/piec (w kw)? 4

6 Czy wraz z wymianą kotła/pieca konieczna będzie dodatkowa instalacja?.. Nie.. Tak Jeśli tak, to jaki jest szacowany koszt tej instalacji w zł? Oświadczam, iż budynek którego dotyczy Ankieta jest budynkiem mieszkalnym, jest / nie jest* w nim prowadzona działalność gospodarcza oraz znajduje się na działce posiadającej / nieposiadającej* uregulowany stan prawny. *niepotrzebne skreślić Wyrażam wolę poddania budynku ocenie energetycznej przeprowadzonej przez zewnętrznego audytora energetycznego przed realizacją projektu oraz po jego zakończeniu oraz wykonanie zaleceń wskazanych w ww. ocenie. Wyrażam wolę zawarcia umowy z Gminą Klucze o pozyskanie dotacji na wymianę starego źródła ciepła w moim gospodarstwie domowym zgodnie z zasadami danego konkursu. Wymogi Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego, gdzie składany będzie wniosek wstępny: 1. Wsparte projekty muszą skutkować redukcją CO2 co najmniej 30% w odniesieniu do istniejących instalacji. 2. Wsparcie może być uwarunkowane wykonaniem w budynku inwestycji zwiększających efektywność energetyczną i ograniczających zapotrzebowanie na energię, czyli przeprowadzenie procesu modernizacji energetycznej budynku objętego wymianą starego pieca. Miejscowość,.. podpis osoby wypełniającej ankietę 5

7 Data wpływu Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze. Wniosek o udzielenie dotacji Na inwestycję polegającą na zmianie systemu ogrzewania budynku/lokalu mieszkalnego położonego na terenie Gminy Klucze DANE BENEFICJENTA KOŃCOWEGO: Imię i Nazwisko.. PESEL Adres zamieszkania:.. Miejscowość: Kod pocztowy:. ulica: Nr domu/ lokalu:. Telefon : . LOKALIZACJA INWESTYCJI: Miejscowość:. ulica: Nr domu/lokalu: TYTUŁ PRAWNY BENEFICJENTA KOŃCOWEGO DO LOKALU/BUDYNKU(zaznaczyć właściwe): własność użytkowanie wieczyste inny (podać jaki) współwłasność najem CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI (ZGODNIE Z AUDYTEM): Liczba i rodzaj źródeł ogrzewania na paliwo stałe planowanych do likwidacji: Moc likwidowanych źródeł ogrzewania na paliwo stałe:... Moc kotła planowanego do zainstalowania:... Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu:... Planowany termin zakończenia inwestycji :... Modernizacja energetyczna (Termomodernizacja) w zakresie: SPOSÓB PRZEKAZANIA DOTACJI (zaznaczyć właściwe): na rachunek bankowy beneficjenta końcowego. na rachunek bankowy Pełnomocnika beneficjenta końcowego...

8 Posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na której będzie zlokalizowana inwestycja oraz, że jest ona użytkowana zgodnie z przepisami prawa budowlanego.. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie procesu modernizacji energetycznej w zaproponowanych audycie energetycznym wariantów termomodernizacyjnych.. Zobowiązuję się do likwidacji starego źródła ciepła oraz wykorzystywania dotowanego nowego źródła ciepła jako jedynego głównego źródła ogrzewania budynku w całym okresie trwałości projektu.. W nowym źródle ciepła będzie używał paliwa o parametrach dopuszczanych przez producenta nowego źródła ciepła.. Paliwo stosowane w nowym źródle ciepła będzie składowane w pomieszczeniu suchym, zamkniętym i zadaszonym.. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem udzielenia dotacji w ramach projektu Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Wyrażam zgodę na wstęp oraz wykonywanie w miejscu inwestycji dokumentacji fotograficznej przed jak i w trakcie realizacji umowy oraz wyrażam zgodę na udostępnianie miejsca inwestycji przedstawicielom Gminy oraz przedstawicielom Instytucji Zarządzającej RPO WM w celu przeprowadzenia kontroli na każdym etapie realizacji i trwałości projektu..

9 Do wniosku załączam: 1). 2). 3). 4)..

10 Data wpływu Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze. Wniosek o rozliczenia dotacji. Na inwestycję polegającą na zmianie systemu ogrzewania budynku/lokalu mieszkalnego położonego na terenie Gminy Klucze DANE BENEFICJENTA KOŃCOWEGO: Data zawarcia umowy:... Nr umowy:... Imię i Nazwisko:.. Adres zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy:. ulica: Nr domu/ lokalu:. Telefon : . LOKALIZACJA INWESTYCJI: Miejscowość:. ulica: Nr domu/lokalu: CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI: Liczba i rodzaj zlikwidowanych źródeł ogrzewania na paliwo stałe:.. Moc zainstalowanego kotła:.. Koszt nowego źródła ciepła:.. Koszt prac w zakresie poprawy charakterystyki energetycznej:.. Zakres prac w zakresie poprawy charakterystyki energetycznej (modernizacja instalacji): Do wniosku załączam: 1). 2). 3). 4).

11 WYKAZ DOKUMENTÓW KTÓRYCH ZŁOŻENIE JEST WYMAGANE WRAZ Z NINIEJSZYM WNIOSKIEM: a) dokumenty techniczne/certyfikaty potwierdzające wymagane projektem parametry nowego źródła ciepła, b) oryginały faktur VAT lub rachunków, które wskazują beneficjenta końcowego jako nabywcę z identyfikacją PESEL, zawierające wyszczególnienie kosztów kwalifikowanych i potwierdzają zakres oraz termin realizacji inwestycji, a w przypadku poprawy charakterystyki energetycznej budynku również wykaz zakupionej armatury oraz wykonanych prac, potwierdzony przez faktury lub rachunki, c) protokół odbioru inwestycji wraz z oświadczeniem wykonawcy o jej wykonaniu zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i obowiązującymi przepisami, d) dokument potwierdzający likwidację starego źródła ciepła Wyrażam gotowość odebrania przedmiotu inwestycji w terminie określonym przez Gminę.

12 Załącznik nr 5 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze Klucze, dnia Pełnomocnictwo Niniejszym udzielam Panu/Pani., legitymującemu(ej) się dowodem osobistym nr..., PESEL..., Zamieszkałemu/ej..., pełnomocnictwa do reprezentowania mnie i podejmowania wszystkich działań w tym podpisywania wniosków, umów oraz dokumentów związanych z Projektem Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" realizowanym przez Gminę Klucze. DANE MOCODAWCY Imię i Nazwisko.. PESEL.. Adres zamieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy:. ulica: Nr domu/ lokalu:. Seria i nr dowodu osobistego:.... podpis Pełnomocnika

13 Załącznik nr 6 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz budżetu Gminy Klucze.... (Imię i Nazwisko). (adres). (nr i seria dowodu osobistego). (PESEL) Klucze, dnia Upoważnienie Ja niżej podpisany/a upoważniam Gminę do przekazania należnej mi z mocy umowy dotacji z projektu "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno, Klucze i Bolesław" finansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , na rachunek bankowy. należący do mojego pełnomocnika:.. PESEL: seria i nr dow. osobistego:.... Oświadczam, że w przypadku przelewu dotacji na wskazany powyżej rachunek bankowy, nie będę rościł/a względem Gminy żadnych praw do zapłaty przyznanej dotacji... podpis Pełnomocnika