NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący,

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 Ankieta dla osób fizycznych Program Wojewódzkiego Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni Dane wnioskodawcy: IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA.NR DOMU. LEGITYMUJĄCEGO/CĄ SIĘ DOWODEM OSOBISTYM NR WYDANYM PRZEZ PESEL.. NUMER TELEFONU/ . Informacje dotyczące nieruchomości mieszkalnej w której ma być zamontowany kocioł NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI *. własność/współwłasność użytkowanie wieczyste najem inne ROK BUDOWY BUDYNKU TYP BUDYNKU * * właściwe zaznaczyć.. Wolnostojący,

2 Bliźniak. CZY PRZEPROWADZONO * TERMODERNIZACJĘ BUDYNKU TAK/NIE Zakres wykonanych prac: * właściwe zaznaczyć STAN AKTUALNY MOC ISTNIEJĄCEGO ŹRÓDŁA CIEPŁA: Kotłownia * : węglowa.kw olejowa...kw gazowa.kw inna KW LICZBA PIECÓW NA PALIWO STAŁE [szt.] LICZBA KOTŁOWNI NA PALIWO STAŁE [szt.] ILOŚĆ ZUŻYWANEGO PALIWA W CIĄGU ROKU..[tony, litry, m 3 ] POWIERZCHNIA OGRZEWANA LOKALU MAKSYMALNE WYMIARY MIEJSCA PRZEZNACZONEGO NA MONTAŻ KOTŁA.. [m 2 ] wysokość:..szerokość:.. głębokość: CIEPŁA WODA (PODAĆ ŹRÓDŁO PODGRZEWANIA) ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH... OPIS PLANOWANEGO ZADANIA

3 PLANOWANA WYMIANA KOTŁÓW LUB PALENISK NA: * PLANOWANA MOC NOWEGO OGRZEWANIA MODEL/TYP KOTŁA PLANOWANEGO DO ZAINSTALOWANIA PO WYKONANIU ZADANIA CIEPŁA WODA UŻYTKOWEJ BĘDZIE PODGRZEWANA ŹRÓDŁEM * : PLANOWANY TERMIN REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA gazowe, olejowe, opalane biomasą.[kw].. gazowym, eklektycznym, olejowym, innym.. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. deklaruję chęć uczestnictwa w programie Wojewódzkiego Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni, w ramach którego dokona wyboru dostawcy kotłów zgodnie z zapisami ustawy z dania 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j poz z późn. zm.). 2. zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem programu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 3. wszystkie prace związane z montażem kotła zostaną wykonane zgodnie z zapisami ustawy Prawo budowlane (t.j. z 2016 r. poz. 290 z poźn.zm.). 4. posiadam środki własne na pokrycie kosztów niekwalifikowanych * projektu oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością otrzymanego dofinansowania. Kosztem kwalifikowanym projektu jest koszt kotła

4 z elementami dodatkowymi tj. zasobnikiem c.w.u, podajnikiem, koszt czujnika tlenku węgla czadu. 5. przyjmuję do wiadomości, iż ostateczny dobór kotła zostanie dokonany na podstawie inwentaryzacji kotłowni przeprowadzonej przez inspektora nadzoru. 6. w budynku mieszkalnym nie jest prowadzona działalność gospodarcza i/lub rolnicza. 7. wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji projektu przez przedstawicieli Związku Gmin Regionu Płockiego/Gminy oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji. 8. w okresie trwałości tj. w ciągu 5 lat od daty zakończenia projektu będę ponosił koszty zakupu i dostawy opału odpowiedniego do zamontowanego kotła oraz zobowiązuje się do: - właściwej eksploatacji zamontowanego kotła, tj. zgodnie z pierwotnym przeznaczeniem i parametrami technicznymi, - przeprowadzenia przeglądów serwisowych zgodnie z warunkami określonymi w karcie gwarancyjnej, - pokrycia kosztów naprawy zamontowanego kotła w przypadku, gdy uszkodzenie nie jest objęte gwarancją. 7. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). *Kosztami niekwalifikowanymi projektu są m.in: - koszty demontażu starego kotła, - koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz zbiornikami na paliwo, - koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów modernizacji instalacji c.o i c.w.u., - koszty przyłącza do sieci, - koszty rozruchu technologicznego instalacji i kotła, - utylizacja starego kotła. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz. U. z 2016 r. poz. 922): - administratorem moich danych osobowych jest /Gmina oraz Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie ul. Ogrodowa 5/7, Warszawa. - moje dane osobowe będą przetwarzane w celu uzyskania dofinansowania, wyłonienia dostawcy kotła oraz rozliczenia dofinansowania. - posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. - podanie danych osobowych jest dobrowolne.

5 . Data (podpis)