DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

Transkrypt

1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala w ramach programu Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni realizowanego przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie Warunki uczestnictwa w programie: program dotyczy wyłącznie osób fizycznych posiadających tytuł prawny do nieruchomości, modernizowane źródło ciepła jest jednym zasobnikiem ciepła w gospodarstwie domowym, program obejmuje wymianę pieca węglowego na piec gazowy, piec na biomasę lub piec olejowy. Program nie dotyczy: modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach wykorzystywanych sezonowo (domki letniskowe), lokalizacji, w których prowadzona jest działalność gospodarcza, projekt nie obejmuje zakupu nowego pieca do nowego obiektu mieszkalnego (wyłącznie wymiana starego pieca na nowy). DEKLARACJĘ NALEŻY DOSTARCZYĆ DO URZĘDU GMINY W KOWALI DO DNIA r. I. DANE KONTAKTOWE: Imię i nazwisko: Adres montażu kotła: Adres korespondencyjny: Nr telefonu kontaktowego: Adres II. DANE DOTYCZĄCE BUDYKU, W KTÓRYM MODERNIZOWANY BĘDZIE PIEC: 1. Tytuł prawny do nieruchomości*: własność współwłasność inne (jakie?): Nr działki: Obręb ewidencyjny: Nr księgi wieczystej W przypadku współwłasności, proszę wymienić wszystkich współwłaścicieli: str. 1

2 II. DANE NIERUCHOMOŚCI: 1 Typ budynku * wolnostojący bliźniak 2 Rok budowy. 3 Powierzchnia ogrzewana [m2].. 4 Ilość osób faktycznie zamieszkujących nieruchomość.. 5 Ocieplenie ścian * TAK NIE 6 Jakim materiałem pokryty jest dach? 7 Ocieplenie dachu/stropodachu * NOWE (wykonane w ostatnich 5 latach) całoroczny sezonowy STARE (wykonane ponad 5 lat temu) 8 Okna* NOWE (wykonane w ostatnich 5 latach) STARE (wykonane ponad 5 lat temu) 9 Czy w budynku prowadzona jest działalność gospodarcza?* TAK NIE 10 Rok produkcji dotychczas używanego kotła (jest na tabliczce znamionowej kotła, jeśli nieznany proszę wpisać datę montażu) 11 Jaka jest moc dotychczas używanego kotła [kw] (tabliczka znamionowa).. 12 Ciepła woda* To samo źródło co ogrzewanie Piecyk gazowy 13 Czy wykorzystywana jest energia odnawialna? * Bojler elektryczny Tak Inne (jakie?)... Nie 14 Jeśli tak to jaki typ? * Kolektory słoneczne Ogniwa fotowoltaiczne 15 Jakim typem kotła jesteś zainteresowany? * 16 Deklaruję pokrycie wkładu własnego w wysokości ok % kosztów kwalifikowalnych. 17 Deklaruję pokrycie kosztów niekwalifikowalnych modernizacji źródła ciepła oraz zakończenie inwestycji (uruchomienie pieca) najpóźniej do r. Pompa ciepła Wiatrak przydomowy Kocioł na biomasę Kocioł olejowy Tak Tak Gruntowy wymiennik ciepła Kocioł gazowy Nie Nie * Prawidłowe zaznaczyć x str. 2

3 Do deklaracji należy obowiązkowo załączyć: Załącznik nr 1 oświadczenie dotyczące nieruchomości; Załącznik nr 2 oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych; Załącznik nr 3 zgoda współwłaścicieli na realizację zadania (w przypadku współwłasności); Załącznik nr 4 - kopię aktu własności lub numer księgi wieczystej; Załącznik nr 5 - w sytuacji wymiany kotła na kocioł gazowy: w przypadku gdy gaz znajduje się już na posesji należy do Urzędu dostarczyć podpisaną umowę z PGNiG Sp. z o. o. W przypadku nowego przyłącza do nieruchomości, należy dostarczyć uprawomocnioną decyzję udzielająca pozwolenia na budowę wewnętrznej instalacji gazowej wraz z warunkami technicznymi przyłącza gazowego; Załącznik nr 6 - dokumentację techniczną kotła preferowanego dla danego budynku element konieczny; Załącznik nr 7 - ofertę od dostawcy lub wydruk ze strony internetowej element konieczny; Miejscowość i data Czytelny podpis właściciela nieruchomości lub osoby upoważnionej w imieniu współwłaścicieli str. 3

4 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI Oświadczam, iż: 1. budynek, w którym planowana jest wymiana źródła c.o. jest budynkiem mieszkalnym zgodnie z art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290 z późn. zm.) oraz jest użytkowany zgodnie z przepisami ww. Prawa budowlanego. 2. jestem gotów i posiadam niezbędne środki finansowe na realizację inwestycji w bieżącym roku kalendarzowym, w terminach które będą ustalone przez Wójta Gminy Kowala. 3. nie zostałem zobowiązany żadnym prawnym dokumentem (decyzją, umową itp.) do zamontowania ekologicznego źródła ciepła w budynku. 4. nie posiadam zaległości z tytułu podatków, opłat i innych należności względem Gminy Kowala. 5. budynek nie posiada drugiego alternatywnego źródła ciepła c.o., za wyjątkiem pieca (kotła) pracującego tylko w instalacji c.w.u. lub kominka opalanego drewnem. 6. spełniam wymagania przepisów ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 7. przystępując do projektu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte projektem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu, przez osoby upoważnione przez Wójta Gminy Kowala. 8. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Deklaracji, oświadczeniach i wymaganych załącznikach są prawdziwe. Miejscowość i data Czytelny podpis właściciela nieruchomości lub osoby upoważnionej w imieniu współwłaścicieli str. 4

5 Załącznik nr 2 Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych Zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oświadczam, że: wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy w Kowali, a także podmioty z nim współpracujące do celów związanych z uruchomieniem oraz realizacją projektu współfinansowanego ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w ramach programu Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenia emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu, jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich. Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie. Miejscowość i data Czytelny podpis właściciela nieruchomości lub osoby upoważnionej w imieniu współwłaścicieli str. 5

6 Załącznik nr 3 Zgoda współwłaścicieli na realizację zadania My niżej podpisani, którzy jesteśmy współwłaścicielami nieruchomości stanowiącej działkę numer.. obręb ewidencyjny w miejscowości.. przy ulicy.. numer oświadczamy, że dobrowolnie wyrażamy zgodę na realizację zadania polegającego na modernizacji kotłowni poprzez wymianę starego źródła ciepła. Jednocześnie oświadczamy, że wyrażamy zgodę na zawarcie umowy na realizację zadania objętego dofinansowaniem. Powyższe zadanie powierzamy do realizacji osobie:. (imię i nazwisko osoby reprezentującej wszystkich współwłaścicieli) (czytelne podpisy współwłaścicieli) str. 6