tel.: wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny

Transkrypt

1 Urząd Miasta w Kazimierzu Dolnym ul. Senatorska Kazimierz Dolny data wpływu: godzina: tel.: wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gmi Kazimierz Dolny Uprzejmie informujemy, że Gmina Kazimierz Dolny zamierza podjąć starania o pozyska środków na realizację działań z zakresu odnawialnych źródeł energii, obejmujących dostawę i montaż instalacji fotowoltaicznych oraz kolektorów słonecznych. W projekcie mogą wziąć udział osoby fizyczne, zameldowane i zamieszkujące na tere Gminy Kazimierz Dolny. Wszystkich chętnych do wzięcia udziału w planowanym projekcie zapraszamy do wypełnia poniższej ankiety, w celu zweryfikowania, czy dany budynek spełnia warunki zbędne do instalacji kolektorów słonecznych bądź ogniw fotowoltaicznych. Szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną podane z chwilą ogłoszenia przez Zarząd Województwa Lubelskiego naboru wniosków, w tym rówż regulaminu konkursu o dofinansowa projektów w ramach Działania 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE. Dodać należy, że instalacje fotowoltaiczne zrealizowane w ramach projektu, będą mogły być wykorzystywane wyłącz do zasilania wewnętrznej instalacji elektrycznej budynku, na potrzeby własne gospodarstwa domowego. Podob kolektory słoneczne, będą mogły być wykorzystywane na potrzeby podgrzewania wody do celów użytkowych, wyłącz w gospodarstwach domowych. Szacunkowy koszt instalacji kolektorów słonecznych wynosi około zł. Natomiast paneli fotowoltaicznych zł. Maksymalna kwota dofinansowania może wyść 85 %. Zatem wkład własny osób, które przystąpią do projektu wysie około 15% kosztów kwalifikowanych. W przypadku wystąpienia limitów określających liczbę instalacji solarnych bądź fotowoltaicznych możliwych do zrealizowania, o ewentualnym zakwalifikowaniu do projektu Energia odnawialna w Gmi Kazimierz Dolny, będzie decydowała kolejność zgłoszeń. Ankiety przyjmowane będą w dniach 10, 11, 12 lutego 2016 roku, w sekretariacie Urzędu Miasta w Kazimierzu Dolnym przy ul. Senatorskiej 5. Informacje w sprawie naboru ankiet, można uzyskać telefonicz pod numerem telefonu wew. 43. Do projektu włączone zostaną jedy osoby, które posiadają jakichkolwiek zobowiązań finansowych wobec Gminy Kazimierz Dolny. Gmina Kazimierz Dolny zastrzega sobie prawo do zweryfikowania danych podanych w ankiecie. Gmina Kazimierz Dolny z osobami, które zostaną włączone do realizacji projektu podpisze umowę, która doprecyzuje warunki realizacji instalacji, wysokość udziału własnego oraz zasady trwałości projektu. Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami uczestnictwa w projekcie pn. Energia odnawialna w gmi Kazimierz Dolny i je akceptuję. Oświadczam, że ankietę wypełniłam/em z należytą starannością, a dane w j zawarte są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych na potrzeby projektu Energia odnawialna w Gmi Kazimierz Dolny, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) czytelny podpis osoby składającej ankietę

2 I DANE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU: imię: nazwisko: adres zamieszkania: tel.: adres lokalizacja inwestycji: miejscowość ulica nr domu nr działki W przypadku przystąpienia Gminy Kazimierz Dolny do realizacji projektu dotyczącego OZE (ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII) jestem zainteresowany/a uczestnictwem w zadaniu dotyczącym instalacji: kolektorów słonecznych paneli fotowoltaicznych II DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU: 1. Czy w budynku występują instalacje OZE? Jeżeli prosimy podać zainstalowaną moc i roczną produkcję. kolektory słoneczne panele fotowoltaiczne pompa ciepła występują moc instalacji [kw]:.. 2. Tytuł prawny do ruchomości: prawo własności prawo użytkowania wieczystego użytkowa dzierżawa najem samoistne posiada... 2

3 3. Rodzaj budynku: 9. Nachyle dachu: wolnostojący bliźniak szeregowiec wielorodzinny 4. Powierzchnia budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu):.. m 2 5. Powierzchnia ogrzewana budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu):.. m 2 6. Liczba kondygnacji nadziemnych:.. 7. Zacie dachu budynku: występuje (wysokie zadrzewie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.) występuje 8. Zacie budynku: całkowite zacie od strony południowej. występuje nachyle do 10 stopni nachyle stopni nachyle stopni nachyle stopni nachyle powyżej 46 stopni 10. Pokrycie dachu: blacha (blachodachówka) dachówka ceramiczna dachówka betonowa papa gont bitumiczny eternit 11. Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu: południowy północny wschodni zachodni południowo-wschodni południowo-zachodni północno-wschodni północno-zachodni 3

4 12. Powierzchnia południowej ekspozycji dachu:.. m Czy posiadacie Państwo instalację c. w. u. (ciepłej wody użytkowej)? wiem 14. Jaki system łączników (rur) zastosowany jest w Państwa instalacji c.w.u.? stalowe miedziane wykonane z tworzywa sztucznego 15. Typ instalacji grzewczej: gazowa elektryczna węglowa 16. Czy na instalacji wodnej w Państwa budynku zainstalowany jest reduktor ciśnia? wiem 17. Czy w instalacji centralnego ogrzewania w Państwa budynku są zainstalowane pompy obiegowe? wiem 18. Czy posiadacie Państwo w budynku niskotemperaturowe ogrzewa podłogowe? wiem 19. Planowane miejsce montażu zbiornika c.w.u.: kotłownia piwnica poddasze 4

5 20. Orientacyjna odległość pomiędzy podłogą kotłowni/piwnicy a najwyższym punktem dachu:.. m III. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA CIEPŁEJ WODY: 21. Liczba osób zamieszkujących budynek:.. osób 22. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u): kotłownia gazowa kotłownia olejowa kotłownia węglowa kotłownia na drewno bojler ogrzewacz przepływowy IV. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ 24. Instalacja w budynku jest: jednofazowa trzyfazowa 25. W budynku mieszkalnym istjąca instalacja elektryczna jest wykonana w systemie: system dwużyłowy: L, N+PE (przewód neutralny zerowy jest jednocześ uziemiem) system trzyżyłowy: L, N, PE (przewód uziemiający jest oddzielnym przewodem) 26. Czy instalacja elektryczna posiada zabezpieczenia przeciwporażeniowe: instalacja solarna 23. Lokalizacja zbiornika c.w.u. (o ile w budynku i się znajduje): łazienka kotłownia brak zbiornika 5

6 27. Zużycie energii elektrycznej dane z rachunku za energię elektryczną (wypełniać tylko w przypadku zainteresowania instalacją fotowoltaiczną): dane z faktury za energię elektryczną za okres: 2014 rok moc umowna [kw]: cena netto energii [zł/kwh] dzienna/dobowa: nocna: sprzedaż energii netto [zł]: dystrybucja energii netto [zł]: sprzedaż i dystrybucja energii razem netto [zł]: zużycie rzeczywiste [kwh]: zużycie szacunkowe [kwh]: czytelny podpis osoby składającej ankietę 6