Data:... (czytelny/e podpis/y)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru wniosków w ramach projektu z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Czersk w latach WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU pn. Słońce źródłem pozyskiwania energii planowanego do realizacji w ramach Poddziałania Odnawialne źródła energii wsparcie dotacyjne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Zwracam/y się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego źródła energii na nieruchomości położonej na terenie Gminy Czersk w miejscowości..., ul.... nr.. na działce o numerze ewidencyjnym..., obręb..... Podpis właściciela/właścicieli nieruchomości Oświadczenie: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, ankiecie i oświadczeniu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. Data: (czytelny/e podpis/y) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zm.) informuje się, że: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy w Czersku, 2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu związanego z budową mikroinstalacji prosumenckich, 3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. W załączeniu: 1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych, 2) ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Czersk,

2 3) Kopie rachunków za energię elektryczną obejmujący okres ostatnich 12 miesięcy W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy faktury za ten okres. W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy obligatoryjnie ostatnią fakturę, 4) Mapka sytuacyjna z lokalizacją budynku i nr działki.

3 Załącznik nr 1 do wniosku Ja/my, niżej podpisany/ni O Ś W I A D C Z E N I E 1). (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez 2) (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr w obrębie ewidencyjnym, wyrażam/my zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku w zakresie niezbędnym do realizacji programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie gminy Czersk. Oświadczam/y jednocześnie, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mamy nieuregulowanych a wymagalnych zobowiązań wobec Gminy. Oświadczam/y, ze zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 539/16 Burmistrza Czerska z dnia 1 grudnia 2016 roku i nie wnoszę/wnosimy uwag co do jego treści. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Słońce źródłem pozyskiwania energii... (data i czytelny podpis) *) niepotrzebne skreślić.. (data i czytelny podpis)

4 Załącznik nr 2 do wniosku ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Czersk Imię i nazwisko: Adres: Nr telefonu, Numer działki i obrębu ewidencyjnego: I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego objętych projektem Rok budowy Wyszczególnienie Budynek jednorodzinny / lokal mieszkalny Powierzchnia użytkowa budynku/lokalu mieszkalnego Rodzaj budynku, na którym zostanie zainstalowana instalacja fotowoltaiczna (budynek mieszkalny/gospodarczy dopuszcza się możliwość montażu paneli fotowoltaicznych tylko na jednym budynku) Posiadany tytuł prawny do obiektu/ów Budynek jest wpisany do rejestru zabytków Budynek jest pokryty materiałem zawierającym azbest Budynek posiada mikroinstalację fotowoltaiczną Budynek posiada taryfę energii elektrycznej G11 lub G12 Czy w budynku/lokalu mieszkalnym jest prowadzona działalność rolnicza/gospodarcza 1 Technologia budowy (cegła, pustak, beton komórkowy ) Obiekt Własność / współwłasność / prawo użytkowania wieczystego* 1 Instalacje zamontowane na budynkach i na konstrukcjach nośnych nie mogą być wykorzystywane do prowadzenia działalności rolniczej lub gospodarczej. W przypadku prowadzenia działalności rolniczej/gospodarczej w budynku objętym projektem wymagane jest przedstawienie oświadczenia o rozdzielności instalacji elektrycznej (tj. odrębne liczniki dla potrzeb do celów socjalno - bytowych Właściciela i odrębny licznik na potrzeby prowadzonej działalności).

5 Kierunek płaszczyzny dachu przeznaczonej pod montaż (południe, wschód, zachód, poł. zach./poł. wsch., inne) Miejsce montażu (dach płaski, dach spadzisty, fasada pionowa, inne ) oraz powierzchnia w [m 2 ] Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha, dachówka) Liczba osób zamieszkujących nieruchomość Proponowana przez inwestora moc systemu PV (panele fotowoltaiczne) - w zależności od rocznej ilości zużytej energii elektrycznej (np. w ostatnich 12 miesięcy zużyto 2000 do 2500kWh - moc instalacji 2kWp, od 2501 do 3500 kwh moc instalacji 3kWp, itd). Należy przyjąć, że instalacja 1 kwp zajmuje ok. 7 m 2 powierzchni (4 panele po mocy nominalnej 250Wp). *) niepotrzebne skreślić 2 kwp / 3 kwp / 4 kwp / 5 kwp* II. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię - za okres ostatnich 12 miesięcy (licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu) Wyszczególnienie Razem w roku Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) - za okres ostatnich 12 miesięcy (licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu) Zużycie rzeczywiste [kwh] Zużycie szacowane [kwh] (jeżeli dotyczy) Do wniosku należy załączyć faktury za energię elektryczną z ostatnich 12 miesięcy. W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy faktury za ten okres (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy obligatoryjnie ostatnią fakturę (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). Przyłącze energetyczne: Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: Moc umowna (przyłączeniowa) (2) kw *) niepotrzebne skreślić (1) zużycie podać zliczając dane z rachunków za energię elektryczną (na podstawie przedstawionych rachunków dołączonych do wniosku). W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy faktury za ten okres (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy obligatoryjnie ostatnią fakturę (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). (2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w kw. Często występuje w fakturach za energię pod pozycją moc umowna lub w pozycji ilość przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej.

6 Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:. Data i czas złożenia wniosku:... Zweryfikował pod względem formalnym:.... Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek.