WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH

Transkrypt

1 WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH Zwracam się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego źródła energii na nieruchomości położonej na terenie Gminy Czersk w miejscowości, na działce o numerze ewidencyjnym..., obręb Podpis Oświadczenie: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, ankiecie i oświadczeniu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. Data:.. (czytelny podpis) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zm.) informuję się, że: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Czersku, 2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu związanego z budową mikroinstalacji prosumenckich, 3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. W załączeniu: 1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych, 2) ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Czersk.

2 Załącznik nr 1 do wniosku O Ś W I A D C Z E N I E Ja/my, niżej podpisany/ni 1). (imię i nazwisko) legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez 2) (imię i nazwisko) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działki nr.. w obrębie ewidencyjnym, wyrażam/my zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku mieszkalnego w zakresie niezbędnym do realizacji programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie gminy Czersk. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej... (czytelny podpis).. (czytelny podpis)

3 Załącznik nr 2 do wniosku ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Czersk Imię i nazwisko: Adres: Nr telefonu, Numer działki: Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:. Zweryfikował pod względem formalnym: I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego Wyszczególnienie Rok budowy Budynek jednorodzinny Posiadany tytuł prawny do obiektu (własność, prawo użytkowania wieczystego) Instalacja odgromowa (piorunochron) Ubezpieczenie nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych Technologia budowy (cegła, pustak, beton komórkowy ) Powierzchnia ogrzewana w [m 2 ] Kierunek płaszczyzny przeznaczonej pod montaż (południe, wschód, zachód, poł. zach/poł. wsch, inne) Miejsce montażu (dach płaski, dach spadzisty, fasada pionowa, inne ) oraz powierzchnia w [m 2 ] Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha, dachówka) Liczba osób zamieszkujących Wykorzystanie gazu z butli Proponowana przez inwestora moc systemu PV (panele fotowoltaiczne) ok 2 kwp Obiekt wymagana minimalna powierzchnia do montażu PV ok. 17 m 2 (do 10 paneli o max. wymiarach 170 cm x 100 cm)

4 II. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym [kw] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Lodówka Żelazko Zamrażarka Odkurzacz Pralka Silniki Zmywarka Hydrofor Kuchenka elektryczna Czajnik elektryczny Kuchenka mikrofalowa Grzejnik elektryczny Piekarnik elektryczny Suma żarówek Prodiż Urządzenia biurowe/rtv Okap kuchenny Podgrzewacz wody (np. bojler) Łączna moc wszystkich urządzeń:... kw III. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię r. Wyszczególnienie Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień Razem w roku Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) w 2014 r. Zużycie rzeczywiste [kwh] Zużycie szacowane [kwh] (jeżeli dotyczy) Czy planowany jest wzrost zużycia energii: nie / tak ok..% Przyłącze energetyczne: tak/nie* Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: tak/nie* Moc umowna (przyłączeniowa) (2) kw (1) zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub kwartalne). (2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w kw. Często występuje fakturach za energię pod pozycją moc umowna lub w pozycji ilość przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej patrz przykład.

5 Przykładowy rachunek za energię elektryczną Objaśnienia: 1. Moc umowna [kw] 2. Zużycie rzeczywiste R [kwh] 3. Zużycie szacowane S [kwh]

6 Kryteria wyboru Kryteria obligatoryjne (wymagane): Niespełnienie kryteriów obligatoryjnych skutkuje odrzuceniem wniosku 1. Instalacje odgromowa (piorunochron): 2. Ubezpieczenie nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych: 3. Położenie nieruchomości, na której będzie realizowana inwestycja - miejscowość poniżej 5 tys. mieszkańców: 4. Posiadany tytuł prawny do obiektu własność, prawo użytkowania wieczystego: Kryteria punktowe: 1) rok zakończenia budowy budynku: a) powyżej roku pkt, b) w latach pkt, c) poniżej pkt, 2) kierunek nachylenia powierzchni dachu, na której zamontowane będą panele fotowoltaiczne: a) południowy - 5 pkt, b) południe-zachód - 3 pkt, c) wschód-zachód - 1 pkt, 3) miejsce montażu: a) dach - 5 pkt, b) fasada pionowa - 3 pkt. Wnioski z największą liczbą punktów będą rekomendowane do zamontowania instalacji fotowoltaicznej. W przypadku takiej samej liczby punktów przy braku przewidzianych środków na inwestycję będzie decydować losowanie.