DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 Wielkie Oczy, (imię i Nazwisko).. (Adres zamieszkania).... (seria i nr dow. osobistego)... PESEL.. TELEFON Wójt Gminy Wielkie Oczy DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany.... deklaruję uczestnictwo w projekcie dofinansowania instalacji kolektorów słonecznych planowanym do realizacji przez Gminę Wielkie Oczy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem 1 nieruchomości położonej w..... (miejscowość) nr działki:.. obręb: Przekazuję prawo dysponowania niezbędną częścią ww. nieruchomości Gminie Wielkie Oczy dla celów uczestnictwa w projekcie dofinansowania instalacji kolektorów słonecznych. Powyższe prawo przekazywane jest na czas określony od dnia niniejszego oświadczenia na okres co najmniej 5 lat po zakończeniu realizacji projektu (wielkość przekazywanej nieruchomości będzie zależna od niezbędnych wielkości budynków i ewentualnej odległości gruntu potrzebnego do montażu instalacji). 3. Wyrażam zgodę na umieszczenie i utrzymywanie na powyższej nieruchomości, przez okres co najmniej 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, zamontowanej instalacji oraz umieszczonego oznaczenia (ologowania) lub tablicy pamiątkowej o sfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata Niewłaściwe skreślić

2 4. Liczba osób zamieszkałych w budynku mieszkalnym wynosi:.. i jest zgodna z Deklaracją o wysokości opłaty za gospodarowania odpadami komunalnymi. 5. W budynku, korzystającym z instalacji kolektorów słonecznych nie jest prowadzona działalność gospodarcza, obiekty na których miałaby być zamontowana instalacja nie są związane z prowadzeniem działalności rolniczej. 6. Deklaruję udział finansowy w kosztach realizacji projektu polegającym na zakupie i montażu instalacji kolektorów słonecznych wraz z kompletnym osprzętem w moim budynku mieszkalnym. Przyjmuję do wiadomości, że ostateczna wysokość mojego udziału finansowego w kosztach zostanie ustalona po procedurze przetargowej na wybór Wykonawcy robót budowlano montażowych. 7. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja operacji może pociągać za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji istniejących instalacji), które w całości poniosę. 8. Udostępnię nieruchomość przedstawicielom Gminy Wielkie Oczy oraz wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 9. Upoważniam Gminę Wielkie Oczy do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą projektem 10. Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność złożenia ankiety i deklaracji tj. data i godzina wpływu do Urzędu Gminy w Wielkich Oczach. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Gminy lub osób działających z upoważnienia Gminy. Ostateczny dobór urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania. 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością: Czytelny podpis Czytelny podpis Czytelny podpis. miejscowość i data. miejscowość i data. miejscowość i data

3 Ankieta dla potrzeb realizacji projektu,,rozwój instalacji OZE dla budownictwa mieszkalnego na terenie Gminy Wielkie Oczy I. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU: Adres zamieszkania: Imię: Nazwisko: Miejscowość: Ulica, nr domu: Telefon: Adres inwestycji: Imię: Nazwisko: Miejscowość: Ulica, nr domu: Nr działki: II. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII: 1. Tytuł prawny do nieruchomości: a) Prawo własności / współwłasności b) Prawo użytkowanie wiecznego 2. Czy w budynku jest prowadzona lub zarejestrowana działalność gospodarcza? a) Tak b) Nie 3. Rodzaj budynku: a) Wolnostojący b) Bliźniak c) Budynek w zabudowie szeregowej d) Wielorodzinny 4. Powierzchnia użytkowa budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu): a).. m 2 5. Powierzchnia ogrzewana budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu): a).. m 2 6. Rodzaj dachu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź): a) Płaski b) Jednospadowy c) Dwuspadowy d) Kopertowy e) Wielospadowy 7. Nachylenie dachu: a) Nachylenie do 10 stopni. b) Nachylenie stopni. c) Nachylenie stopni. d) Nachylenie stopni.

4 e) Nachylenie powyżej 46 stopni. 8. Pokrycie dachu: a) Blacha (blachodachówka) b) Dachówka ceramiczna c) Dachówka betonowa d) Papa e) Gont bitumiczny f) Eternit g) Inne/ jakie?: Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu: a) Południowy b) Wschodni c) Zachodni d) Południowo-wschodni e) Południowo-zachodni f) Północno-wschodni g) Północno-zachodni 10. Czy posiadacie Państwo instalację przygotowującą ciepłą wodę użytkową (c.w.u.)?: a) Tak b) Nie 11. Liczba osób zamieszkujących budynek: a) Ilość osób. 12. Liczba osób zameldowanych w budynku a) Ilość osób 13. Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym: (średnie zużycie 50 l/dzień/os) l /na dzień; miesięcznie m W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku: a) centralnie (w kotle) b) grzałka elektryczna - bojler c) przepływowy ogrzewacz wody elektryczny d) przepływowy ogrzewacz wody gazowy e) inne- jakie 15. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku: a) kotłownia olejowa b) kotłownia gazowa c) kotłownia węglowa d) kotłownia na drewno e) energia elektryczna.. (data, podpis uczestnika projektu) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz ): Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie w celu uzyskania dofinansowania na montaż paneli fotowoltaicznych i kolektorów słonecznych, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.dz.u. z 2015 r. poz ). Zgoda może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie zaprzestaniem przetwarzania Państwa danych osobowych w tym celu.

5 ANKIETA PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ dla Gminy Wielkie Oczy Imię i nazwisko właściciela nieruchomości:... Adres: Typ budynku: Wolnostojący Szeregowiec Bliźniak 2. Powierzchnia ogrzewana [m 2 ]. 3. Ilość osób zamieszkałych: 4. Ocieplenie ścian: Tak Nie 5. Ocieplenie dachu/ stropodachu: Tak Nie 6. Okna: Nowe Stare 7. Źródło ciepła i ilość zużytego paliwa: Węgiel.. [ton/rok] Gaz.. [m 3 /rok] Drewno... [ton/rok] Pelet... [ton/rok] Inne (jakie?).. 8. Zużycie prądu w gospodarstwie domowym [kwh] 9. Ciepła woda: To samo co ogrzewanie Bojler elektryczny Piecyk gazowy Inne (jakie?) Czy wykorzystywana jest energia odnawialna? Tak Nie 11. Jeśli tak, wskaż typ: Kolektory słoneczne Pompy ciepła Ogniwa fotowoltaiczne

6 12. Czy jesteś zainteresowany wymianą źródła ciepła/instalacją OZE? Tak, gdy otrzymam dofinansowanie Tak, nawet bez dofinansowania 13. Jeśli tak, wskaż typ: Nie Nie wiem Kolektory słoneczne Pompy ciepła Ogniwa fotowoltaiczne Kocioł gazowy Nowoczesny kocioł na biomasę 14. Proszę podać datę planowanej inwestycji Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych oraz opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Wielkie Oczy i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji. Dziękujemy za wypełnienie ankiety!