Jeżowe, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż paneli fotowoltaicznych

Transkrypt

1 Jeżowe, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż paneli fotowoltaicznych Ja, niżej podpisany/a.. zamieszkały/a w.. legitymujący/a się dowodem osobistym seria/numer wydanym przez.. PESEL., deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji paneli fotowoltaicznych do produkcji energii elektrycznej na potrzeby własne w budynku mieszkalnym, stanowiącym moją własność i położonym na działce o nr ewid.. obręb. w miejscowości. 1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami Regulaminu uczestnictwa mieszkańców Gminy Jeżowe w planowanym projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , działanie 3.1 Rozwój OZE i akceptuję jego warunki. 2. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne z moim obecnym stanem wiedzy. 3. Oświadczam, iż budynek, w którym planowany jest montaż instalacji fotowoltaicznej jest moją własnością/współwłasnością na podstawie: aktu własności ziemi/księgi wieczystej/ postanowienia Sądu/innego dokumentu*,tj.: Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający montaż i użytkowanie instalacji fotowoltaicznej produkującą energię elektryczną na potrzeby własne. 4. Oświadczam, iż instalacja fotowoltaiczna będzie wykorzystywana wyłącznie na potrzeby gospodarstwa domowego, natomiast nie będzie wykorzystywana na działalność rolniczą, gospodarczą, agroturystyczną. 5. Wyrażam zgodę na realizację projektu w zakresie montażu instalacji fotowoltaicznej na mojej nieruchomości przez Wykonawcę wybranego w postepowaniu zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych. Wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości przedstawicielom Gminy Jeżowe oraz Wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż przez 5 lat po wykonaniu zadania instalacja fotowoltaiczna będzie własnością Gminy Jeżowe, a po zakończeniu trwałości projektu zostanie mi przekazana nieodpłatnie w sposób ustalony przez Gminę Jeżowe.

2 7. Deklaruję udział finansowy w kosztach realizacji projektu polegającym na zakupie i montażu instalacji paneli fotowoltaicznych wraz z kompletnym osprzętem w moim budynku mieszkalnym w wysokości min. 15% kosztu całkowitego instalacji. Przyjmuję do wiadomości, że ostateczna wysokość mojego udziału finansowego w kosztach zostanie ustalona po procedurze przetargowej na wybór Wykonawcy robót budowlano montażowych. 8. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągnąć za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji, co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji istniejących instalacji, które w całości poniosę). 9. Deklaruję, że zobowiązany/a będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy cywilnoprawnej z Gminą Jeżowe, dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu instalacji fotowoltaicznej oraz umowy określającej wysokość udziału finansowego w kosztach montażu tej instalacji oraz obowiązków Stron. 10. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Gminy z tytułu podatków i opłat na dzień złożenia wniosku. 11. Upoważniam Gminę Jeżowe do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno prawnych związanych z inwestycją objętą projektem. 12. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy: Konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości uniemożliwi instalację urządzenia (weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed złożeniem wniosku o dofinansowanie), Kryteria formalne lub warunki udziału w projekcie wyłączą moją nieruchomość / osobę z możliwości dofinansowania, Nie złożę wszystkich wymaganych załączników do Deklaracji - Nie będę mógł wziąć udziału w programie. 13. Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność złożenia ankiety oraz deklaracji z wymaganymi w niej załącznikami tj. data i godzina wpływu ankiet do Urzędu Gminy Jeżowe. W przypadku niezłożenia wymaganych załączników do deklaracji zobowiązuję się do ich dostarczenia w terminie do trzech dni roboczych od daty złożenia ankiety i deklaracji. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Gminy Jezowe, lub innych osób działających z upoważnienia Gminy Jeżowe. Ostateczny dobór 2

3 urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania. 14. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie podpisanej ankiety i deklaracji bez złożenia pozostałych wymaganych załączników umożliwia wzięcie udziału w postępowaniu kwalifkacyjnym i wpisanie na listę kwalifikacyjną pod warunkiem że w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpisania na listę Wnioskodawca dostarczy pozostałe załączniki do deklaracji. W przypadku dostarczenia załaczników do deklaracji w terminie dłuższym niż 3 dni robocze od złożenia ankiety i deklaracji data aplikacji Wnioskodawcy zostanie przesunięta na dzień skompletowania wszystkich dokumentów. W przypadku nie dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów do dnia r. Wnioskodawca zostanie wykreślony z listy. Instytucja przyjmująca Wnioski nie będzie informować Wnioskodawcy o niekompletności złożonych dokumentów,pozostaje to w interesie Wnioskodawcy aby były one kompletne. 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikację moich danych osobowych oraz wizerunku w celach związanych z projektem zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)oraz, że zostałem/am poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:... (miejscowość i data)... (podpis właściciela)... (miejscowość i data)... (podpis właściciela)... (miejscowość i data)... (podpis właściciela) 3

4 Załączniki: 1. Ankieta Mikroinstalacje w Gminie Jezowe w zakresie instalacji paneli fotowoltaicznych do produkcji energii elektrycznej na potrzeby własne. 2. Dokument potwierdzający własność nieruchomości (księga wieczysta lub akt notarialny lub inny kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 3. Aktualna mapa zasadnicza (opiniodawcza) wydana przez Starostwo Powiatowe w Nisku dotycząca działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny. 4. Uproszczony wypis z rejestru gruntów dotyczący działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny. 5. Zdjęcie miejsca lub fasady budynku od strony południowej gdzie Wnioskodawca planuje montaż instalacji. Ankieta Mikroinstalacje w Gminie Jeżowe w zakresie instalacji PANELI FOTOWOLTAICZNYCH na potrzeby produkcji energii elektrycznej Dane właściciela budynku Imię Nazwisko Miejscowość Numer Ewidencyjny Działki Ulica Numer księgi wieczystej. Tel kontaktowy nr domu nr lokalu. Wraz z wypełnioną Ankietą i Deklaracją dostarczam wszystkie wymagane z Deklaracji załączniki: Rodzaj budynku: Dane dotyczące obiektu wolnostojący bliźniak zabudowa szeregowa 4

5 Inny (jaki) Liczba Wysokość kondygnacji : budynku:... m Powierzchnia użytkowa budynku :. m 2 Moc przyłączeniowa (np. z umowy z zakładem energetycznym lub z informacji od Operatora Systemu Dystrybucyjnego). [kw] Instalacja elektryczna doprowadzona do budynku : jednofazowa trójfazowa Czy budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy od dnia złożenia wniosku? NIE Budynek nie jest jeszcze zamieszkany Dostęp do Internetu w budynku: Rodzaj dachu: płaski jednospadowy dwuspadowy czterospadowy wielopołaciowy Liczba mieszkańców:.. Rok budowy :.. Czy w budynku występuje instalacja OZE? Jeśli tak proszę podać rodzaj i moc: Suma zużycia energii elektrycznej na podstawie faktur za ostatnie 12 miesięcy:.. [kwh] *(podana wartość zostanie zweryfikowana w późniejszym etapie naboru na podstawie faktur za energię elektryczną. W przypadku krótszego użytkowania budynku niż rok proszę dodać za jaki okres jest to zużycie energii ) Jeśli budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy proszę podać datę ropoczęcia użytkowania budynku W przypadku budynków niezamieszkałych proszę podać planowaną datę rozpoczęcia jego użytkowania Czy budynek posiada instalację odgromową : Rodzaj pokrycia dachowego: blachodachówka blacha trapezowa blacha na rąbek stojący dachówka papa inne:.. 5

6 Sugerowany prze Wnioskodawcę sposób montażu paneli fotowoltaicznych: Orientacja budynku względem stron świata, należy uwzględnić kształt połaci dachowej (proszę wrysować budynek w rzucie jak na przykładzie) Przybliżona powierzchnia połaci dachowej na której Przybliżony kąt nachylenia połaci mają być montowane panele (najlepiej południowa, dachowej:.. dopuszcza się południowo wschodnią lub południowo zachodnią) :.. m 2 Czy na połaci dachowej na której będą Jeśli panele mają Przeznaczenie instalacji montowane panele fotowoltaiczne być montowane fotowoltaicznej : wystepują elementy mogące zacieniać na ziemi proszę bieżące zużycie energii panele*: podać w budynku okna dachowe orientacyjną inne: lukarny odległość od.... kominy budynku:. inne 6

7 *proszę je zaznaczyć na rysunku powyżej z orientacją względem stron świata. m Czy przed budynkiem istnieją elementy mogące zacieniać panele fotowoltaiczne: drzewa słupy budynki inne *sugeruje się oddalenie instalacji fotowoltaicznej o odległosć trzykrotnie większą od wysokości elementów przewyższających instalację. Posiadam dwa liczniki energii elektrycznej (jeden na gospodarstwo domowe, drugi na gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą): Proszę podać rodzaj zabezpieczenia elektrycznego instalacji : bezpieczniki topikowe bezpieczniki automatyczne (miejscowość, data) (czytelny podpis) 7