DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych NR EWIDENCYJNY: DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych Ja niżej podpisany/a deklaruję wolę uczestnictwa w Projekcie Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach mieszkalnych przygotowywanym przez Gminę Łapy planowanym do realizacji w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Oś Priorytetowa V: Gospodarka Niskoemisyjna; Działanie 5.1 Energetyka oparta na odnawialnych źródłach energii. 1. WYBÓR RODZAJU INSTALACJI: [] kolektor słoneczny [] ogniwo fotowoltaiczne [] łącznie kolektor słoneczny i ogniwo fotowoltaiczne 2. DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA INSTALACJI Miejscowość... Ulica... Numer budynku... Nr Księgi wieczystej. Nr ewidencyjny działki Obręb geodezyjny. Tytuł prawny do nieruchomości: [] własność [] współwłasność [] najem/dzierżawa [] użytkowanie wieczyste [] inny (jaki?):. Rodzaj zabudowy: dom jednorodzinny: [] wolnostojący [] w zabudowie szeregowej Wymiary i charakterystyka budynku: [] w zabudowie bliźniaczej długość... [m] szerokość... [m] wysokość budynku od poziomu terenu do kalenicy... [m] kąt pochylenia dachu... [stopnie] rodzaj dachu: [] dwuspadowy [] kopertowy [] płaski

2 [] jednospadowy [] wielospadowy rodzaj pokrycia dachowego: [] blacha trapezowa [] blachodachówka [] dachówka ceramiczna [] gont bitumiczny [] płyty azbestowe [] dachówka betonowa [] inne (jakie?):. rok budowy.. liczba kondygnacji: wysokość kondygnacji: [m] powierzchnia ogrzewana budynku: [m 2 ] liczba osób w gospodarstwie domowym: Czy w budynku jest prowadzona działalność gospodarcza? [] TAK [] NIE Odległość budynku od najbliższego sąsiadującego budynku, drzewa lub innej przeszkody mogącej rzucać cień na dach budynku [m] Zużycie energii elektrycznej w 2016 r. na potrzeby własne (na podstawie faktur za zużytą energię elektryczną). [kwh/rok] 3. RODZAJ ISTNIEJĄCEGO ŹRÓDŁA CIEPŁA Rodzaj Moc kotłów [kw] Ilość spalonego paliwa [tony, m 3, l lub kwh] W 2016 r. W zimie 2016 r. Kocioł węglowy kw ton ton Inny, opalany węglem (np. piec kaflowy, kominkowy) kw ton ton Kocioł na olej opałowy kw litr litr Kocioł gazowy LPG kw m 3 m 3 Kocioł na biomasę (pellet/zrębek/słoma) kw ton ton Pompa ciepła kw kwh kwh Podwójny system grzewczy (jaki? rok produkcji kotłów): [] Węgiel gaz [] Węgiel olej opałowy [] Węgiel -. Rok produkcji kotłów kw kw ton m 3 ton m 3 kw kw ton m 3 ton m 3 kw kw ton r. r. ton

3 4. DANE WNIOSKODAWCÓW: WŁAŚCICIELA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA, OSOBY POSIADAJĄCEJ PRAWO DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 1 1) Nazwisko i imię... 2) Nazwisko i imię... 3) Nazwisko i imię... 1 niewłaściwe skreślić

4 4) Nazwisko i imię OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / posiadam prawo do dysponowania nieruchomością w okresie co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu 2. 2) Mam świadomość, że energia elektryczna lub cieplna wytworzona w Instalacji musi być przeznaczona wyłącznie na potrzeby własne. Nie jest dopuszczalne wykorzystanie energii na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej, w tym działalności rolniczej. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości, na której ma być montowana Instalacja, w celu przeprowadzenia Weryfikacji Technicznej oraz w późniejszym okresie w związku ze zobowiązaniami wynikającymi z Projektu (przeglądy i serwisowanie Instalacji, inne czynności wymagające sprawdzenia funkcjonowania Instalacji, kontrole Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego na lata lub innych uprawnionych instytucji). 4) Wyrażam zgodę na bezpłatne użyczenie Gminie miejsca na wykonanie Instalacji w przypadku zakwalifikowania do dofinansowania na okres realizacji Projektu oraz przez co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu. 5) W przypadku uzyskania dofinansowania na realizację Projektu przez Gminę Łapy, podpiszę z Gminą Umowę uczestnictwa w Projekcie, która będzie określała wzajemne zobowiązania organizacyjne i finansowe wynikające z zapisów umowy o dofinansowanie Projektu, zawartej pomiędzy Gminą a Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podlaskiego na lata ) Mam świadomość i wyrażam zgodę na to, że przez okres co najmniej 5 lat od zakończenia Projektu właścicielem Instalacji wykonanej na mojej nieruchomości będzie Gmina Łapy. 2 niewłaściwe skreślić

5 7) Wyrażam zgodę na podpisanie umowy przekazania przez Gminę prawa własności do wykonanej na mojej nieruchomości Instalacji po co najmniej 5 latach od zakończeniu Projektu. 8) Oświadczam, że pokryję wkład własny w wysokości 25% kosztów kwalifikowanych Projektu, powiększonych o podatek VAT i zobowiązuję się do wpłaty deklarowanej kwoty w terminie i na zasadach określonych w Regulaminie. 9) Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja Projektu może wiązać się z dodatkowymi kosztami niekwalifikowanymi, wiążącymi się z dostosowaniem instalacji elektrycznej i/lub wodnej i/lub centralnego ogrzewania do wymagań instalacji urządzeń nie będących w zakresie realizacji Projektu oraz w całości zobowiązuję się je ponieść. 10) Upoważniam Gminę Łapy do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą Projektem. 11) Przyjmuję do wiadomości, że realizacja Projektu będzie możliwa pod warunkiem uzyskania przez Gminę dofinansowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , w związku z tym nie mam prawa do roszczeń w stosunku do Gminy, jeżeli realizacja Projektu nie dojdzie do skutku. 12) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa ostatecznych odbiorców w Projekcie oraz Kryteriami wyboru ostatecznych odbiorców Projektu stanowiącymi załącznik nr 2 do Regulaminu. Akceptuję zapisy ww. dokumentów i nie wnoszę do nich uwag. 13) Oświadczam, że stan techniczny konstrukcji dachu pozwala na montaż na dachu Instalacji. W przeciwnym razie zobowiązuję się na własny koszt dostosować stan techniczny konstrukcji dachu umożliwiający zamontowanie Instalacji zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami. 14) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Łapy moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do Projektu. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Gmina Łapy, a moje dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania i rozliczenia Projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.). Czytelny podpis wszystkich Wnioskodawców: 1).... 2).... 3)... 4)...