W N I O S E K* o przystąpieniu do realizacji projektu obejmującego wykonanie mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko)...., dnia (adres zamieszkania/siedziba) Telefon:.. . Burmistrz Miasta i Gminy Oleszyce ul. Rynek 1, Oleszyce W N I O S E K* o przystąpieniu do realizacji projektu obejmującego wykonanie mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii 1. Typ planowanej do montażu instalacji OZE: ogniwa fotowoltaiczne. 2. Planowana moc instalacji OZE (do montażu) w kw:. 3. Miejsce montażu instalacji OZE (adres posesji, nr geodezyjny działki):. 4. Tytuł prawny do władania nieruchomością: 5. Liczba domowników zamieszkujących budynek mieszkalny: Roczne zużycie prądu w gospodarstwie domowym (liczba kwh): 7. Aktualna moc przyłączeniowa:.. kw. 8. Aktualnie posiadane instalacje OZE:... Załączniki: Dokument potwierdzający tytuł prawny do władania nieruchomością objętą niniejszym wnioskiem (np. akt notarialny, wypis z rejestru gruntów, odpis z księgi wieczystej, postanowienie sądowe itd.). *Niniejszy wniosek zobowiązuje do uczestnictwa w programie.

2 Składając niniejszy wniosek przyjmuję do wiadomości, iż składanie nieprawdziwych oświadczeń może rodzić odpowiedzialność prawną. Jednocześnie składający oświadczenie przyjmuje do wiadomości, iż w razie jakichkolwiek roszczeń osób trzecich w stosunku do Gminy Oleszyce związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia, gmina ma prawo dochodzenia roszczeń od składającego oświadczenie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów wyłącznie w zakresie przystąpienia do niniejszego projektu. Jednocześnie deklaruję pokrycie wkładu własnego kosztu inwestycji.. Podpis W załączeniu: 1. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych. 2. Ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Oleszyce.

3 O Ś W I A D C Z E N I E Załącznik nr 1 do wniosku Ja/my, niżej podpisany/ni 1) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr. wydanym przez.. 2). Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr. wydanym przez. Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działki nr w obrębie ewidencyjnym, wyrażam/my zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku mieszkalnego w zakresie niezbędnym do realizacji programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie Gminy Oleszyc. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej... *) niepotrzebne skreślić..

4 Załącznik nr 2 do wniosku ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Oleszyce (dane dotyczą 2014 roku) Imię i nazwisko: (wszyscy współwłaściciele) Adres: Numer działki: I. Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego Wyszczególnienie Rok budowy Budynek jednorodzinny Posiadany tytuł prawny do obiektu (własność, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie, dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie) Technologia budowy (cegła, pustak, beton komórkowy ) Powierzchnia użytkowa w [m 2 ] Powierzchnia ogrzewana w [m 2 ] Kierunek płaszczyzny przeznaczonej pod montaż (południe, wschód, zachód, poł. zach/poł. wsch, inne) Miejsce montażu (dach płaski, dach spadzisty, fasada pionowa, teren otwarty, inne budynek gospodarczy, grunt) m 2 Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha, dachówka) Liczba osób zamieszkujących Obiekt tak/nie Wykorzystanie gazu z butli tak / nie Proponowana przez inwestora moc systemu PV (panele fotowoltaiczne) wymagana minimalna powierzchnia do montażu PV do 3kWp ok. 25 m 2 do 5 kwp ok. 50 m 2 inna:. kwp ok. 7,5 8,5 m 2 /kwp II. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym [kw] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Rodzaj urządzenia Moc w [kw] Lodówka Żelazko

5 Zamrażarka Pralka Zmywarka Kuchenka elektryczna Kuchenka mikrofalowa Piekarnik elektryczny Prodiż Okap kuchenny Podgrzewacz wody (np. bojler) Odkurzacz Silniki Hydrofor Czajnik elektryczny Grzejnik elektryczny Suma żarówek Urządzenia biurowe/rtv Łączna moc wszystkich urządzeń:. kw

6 III. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię r. Wyszczególnienie Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień Razem w roku Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) w 2014 r. Zużycie rzeczywiste [kwh] Zużycie szacowane [kwh] Czy planowany jest wzrost zużycia energii: nie/ tak ok..% Przyłącze energetyczne: tak/nie Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: tak/nie Moc umowna (przyłączeniowa) (2) kw (1) zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub kwartalne). (2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w kw. Często występuje fakturach za energię pod pozycją moc umowna lub w pozycji ilość przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej patrz załącznik.

7