Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Transkrypt

1 1 Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych Imię: Gmina:. Kod: Ulica:.. POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU Nazwisko: Miejscowość: Nr domu: Nr lokalu:. Telefon: DANE O OBIEKCIE 1. Budynek, na którym ma zostać zainstalowany kolektor, jest własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu): Numer ewidencyjny działki:..,obręb:.. 3. Liczba osób: zamieszkałych w budynku...., zameldowanych w budynku Rodzaj budynku (zaznaczyć właściwe): o wolnostojący o bliźniak o zabudowa szeregowa 5. Rok budowy:.. 6. Powierzchnia ogrzewanego budynku:. m 2 7. Rodzaj pokrycia dachu (proszę zaznaczyć właściwe): o blacha o dachówka o blacho- dachówka o inne.. 8. Czy w najbliższym czasie planowana jest wymiana pokrycia dachowego? o Tak (na jakie?). o Nie 9. Rodzaj dachu (proszę zaznaczyć właściwe): o płaski o jednospadowy o dwuspadowy o złożony z wielu połaci 10. Połać dachu (jej główna, najlepiej nasłoneczniona część) jest skierowana w kierunku (proszę zaznaczyć właściwe): o południowym o północnym o wschodnim o zachodnim o południowo- wschodnim o południowo- zachodnim o północno- wschodnim o północno- zachodnim

2 2 11. Orientacyjna wolna powierzchnia tej części połaci dachowej: m 2 ; 12. Kąt nachylenia dachu:... O 13. Sugerowany sposób montażu kolektora (proszę zaznaczyć właściwe): o na dachu o na ścianie 14. Proponowana lokalizacja montażu zbiornika ciepłej wody (proszę zaznaczyć właściwe): o pomieszczenie kotłowni o poddasze o piwnica o inne- jakie:. ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ 15. Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym:.... l/d; miesięcznie.... m Pojemność zbiornika na ciepłą wodę- obecnie (zaznaczyć): o tak, pojemność. l. o nie 17. W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku: o centralnie (w kotle) o przepływowy ogrzewacz wody o inne- jakie Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku: o kotłownia gazowa o kotłownia olejowa o kotłownia węglowa o kotłownia na drewno o energia elektryczna o inne- jakie.. ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU I PRZYGOTOWANIA CIEPŁEJ WODY 19. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku? (proszę zaznaczyć wszystkie właściwe odpowiedzi) a) Kotłownia gazowa Rodzaj używanego gazu: (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) Gaz ziemny (zużycie m 3 gazu za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) ) Gaz płynny (zużycie l gazu za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) )

3 3 W przypadku stosowania gazu ziemnego proszę wybrać grupę taryfową: W-1 (szacowane zużycie gazu wynosi do 300 m 3 /rok) W-2 (szacowane zużycie gazu jest większe niż 300 m 3, ale nie większe niż 1200 m 3 /rok) W-3 (szacowane zużycie gazu jest większe niż 1200 m 3, ale nie większe niż 8000 m 3 /rok) W-4 (szacowane zużycie gazu jest większe niż 8000 m 3 /rok) Rodzaj kotła: (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) konwencjonalny kondensacyjny b) Kotłownia olejowa Zużycie oleju opałowego za ostatni rok (w litrach), w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) Rodzaj kotła: (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) konwencjonalny kondensacyjny c) Kotłownia węglowa Rodzaj używanego opału: (proszę podkreślić właściwe odpowiedzi i uzupełnić) Węgiel kamienny (zużycie t węgla za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) ) Miał (zużycie t miału za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (majwrzesień) ) Rok zainstalowania kotłowni:

4 4 d) Kotłownia na drewno Zużycie m 3 drewna opałowego za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) ) e) Energia elektryczna Stosowana taryfa: (proszę podkreślić właściwe odpowiedzi i uzupełnić) Całodobowa G11 (zużycie kwh energii elektrycznej za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) ) Dwustrefowa G12 (zużycie kwh energii elektrycznej za ostatni rok (w tym w strefie dziennej ); zużycie kwh energii elektrycznej poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) (w tym w strefie dziennej )) Inna (jaka? ; zużycie kwh energii elektrycznej za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) ) Moc termy elektrycznej kw Rok podłączenia termy elektrycznej: f) Podłączenie do sieci grzewczej Czy jest możliwość ogrzewania wody w ten sposób poza sezonem grzewczym? Tak Nie Odległość do najbliższej sieci grzewczej: km Koszt ogrzewania ciepłej wody za ostatni rok.. zł, w tym poza okresem grzewczym zł Koszt ogrzewania budynku za ostatni rok zł g) Inne

5 5 Zużycie (t, m 3, l) za ostatni rok, w tym poza okresem grzewczym (maj-wrzesień) Rok zainstalowania: Powyższa ankieta ma charakter wyłącznie deklaratywny i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania. Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z projektem. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U r. poz z późn. zm.). 2. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez osobę wyznaczoną przez Gminę Krzywda możliwości technicznych montażu kolektorów słonecznych na budynku/posesji wskazanej przeze mnie w deklaracji. 3. Zapoznałem się z treścią Regulaminu naboru wniosków na zakup i montaż instalacji fotowoltaicznych i solarnych w latach przez Gminę Krzywda w ramach działania 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE objętego Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Lubelskiego na lata i nie wnoszę zastrzeżeń do jego treści... data i podpis