ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI. ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO DEKLARACJI ANKIETA DOTYCZĄCA DANYCH O BUDYNKU NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE ZAKUPU I MONTAśU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH (!) Przed wypełm ankiety proszę o szczegółowe zapozna się z Regulaminem naboru deklaracji w ramach projektów z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Tyszowce w latach dostępnym na stro internetowej w Urzędzie Miejskim w Tyszowcach oraz u sołtysów wsi. PODSTAWOWE DANEWNIOSKODAWCY Imię Nazwisko..... Gmina Tyszowce Miejscowość Ulica... Nr domu.., nr lokalu Telefon kontowy:. .. DANE O OBIEKCIE, NA KTÓRYM BĘDZIE ZAINSTALOWANY KOLEKTOR 1.Budynek mieszkalny/mieszany 1 na którym ma zostać zainstalowana instalacja kolektorów słonecznych jest własnością/współwłasnością (wymienić wszystkich) :. 1.a w przypadku budynku mieszanego proszę podać przeznacze mieszkalnej części budynku Właściwe podkreślić instalacja moŝe być zamontowana tylko na wydzielonej części mieszkalnej, w sytuacji gdy budynek został przystosowany z budynku gospodarczego na mieszkalny, naleŝy przedstawić decyzje o zmia sposobu uŝytkowania budynku. W projekcie priorytetowo będą traktowane budynki mieszkalne. Strona 1 z 5

2 2.b w przypadku budynku mieszanego proszę wskazać czy instalacja ciepłej wody uŝytkowej w części mieszkalnej budynku jest zaleŝna od części mieszkalnej, czy stanowią jedną instalację c.w.u Numer ewidencyjny działki i obrębu na której znajduje się budynek wymieniony w pkt. 1:. 3. Liczba osób: zamieszkałych w budynku (Liczba osób zamieszkujących w budynku będzie weryfikowana z deklaracją tzw. śmieciową ). 4. Czy obiekt jest gospodarstwem agroturystycznym? (ile miejsc noclegowych oferuje)? Czy w obiekcie prowadzona/zarejestrowana jest działalność gospodarcza? (rodzaj:.. 6. Rodzaj budynku oraz ilość kondygnacji podziemnych i nadziemnych w budynku: wolnostojący - ilość kondygnacji podziemnych.. i nadziemnych... w budynku bliźniak - ilość kondygnacji podziemnych.. i nadziemnych... w budynku zabudowa szeregowa - ilość kondygnacji podziemnych.. i nadziemnych... w budynku 7. Rok budowy budynku: 8. Rodzaj, stan, wiek pokrycia dachu: (! dopuszcza się montaŝu kolektorów na dachach pokrytym eternitem oraz których stan techniczny jest zły) blacha dachówka (ceramiczna, betonowa) blacho- dachówka inne (jakie?) stan pokrycia i więźby dachowej dobry zły wiek pokrycia i więźby dachowej.lat 9. Czy w najbliŝszym czasie planowana jest wymiana pokrycia dachowego? (na jakie?). 10. Rodzaj dachu: płaski jednospadowy dwuspadowy wielospadowy (wielopołaciowy) 11. Połać dachu (jej główna, najlepiej nasłoneczniona część) jest skierowana w kierunku: południowym południowo- wschodnim Strona 2 z 5

3 południowo- zachodnim Kąt nachylenia dachu:..º Kąt odchylenia od południa w kierunku wschód zachód Sugerowany sposób montaŝu kolektora, proszę zaznaczyć właściwe (zakreślić): a) b) c) 13. Proponowana lokalizacja montaŝu zbiornika ciepłej wody: pomieszcze kotłowni poddasze piwnica inne- jakie:. 14. Odległość pomiędzy podłogą kotłowni / piwnicy a najwyŝszym punktem dachu:...m Odległość w poziomie pomiędzy miejscem montaŝu zbiornika na ciepłą wodę a panelami słonecznymi:.. m 15. Proszę naszkicować uproszczony schemat pomieszczenia w którym ma być zamontowany zbiornik ciepłej wody z kolektorów słonecznych, wraz z umiejscowiem istjącej infrastruktury technicznej np. piec, bojler, przebieg instalacji ciepłej i zimnej wody, instalacji elektrycznej z gniazdkami w tym gniazdka przewidziane do zasilenia instalacji solarnej), otwory drzwiowe i okienne, itp. Na rysunku naleŝy podać wymiaru pomieszczenia i odległości od ścian, wszelkich otworów, kominów, pieca, bojlera itp.: Strona 3 z 5

4 16. Wysokość i szerokość, długość pomieszczenia kotłowni / piwnicy w którym ma być zainstalowany zbiornik: wysokość m, szerokość m, długość.m 17. Wolna powierzchnia dachu / ściany przeznaczona na kolektory słoneczne:..m x..m 18. Wielkość otworu/ów dostępu do pomieszczenia w którym ma być zainstalowany zbiornik wody:..m x.m 19. Czy istje moŝliwość zamontowania zbiornika ciepłej wody w odległości min. 1,0 m od kotła (max. średnica zbiornika ciepłej wody 1m): 20. W pomieszczeniu gdzie planowany jest montaŝ zbiornika ciepłej wody, jest doprowadzona instalacja ciepłej, zimnej wody, centralne ogrzewa: (! przewiduje się montaŝu instalacji solarnej na/w budynku mieszkalnym/mieszanym w przypadku braku instalacji ciepłej wody w budynku mieszkalnym/mieszanym) inne opis 21. Rodzaj obiegu wykorzystywanego ciepłej wody w budynku: grawitacyjne z obiegiem wymuszonym 22. Czy w komi znajduje się wolny kanał wentylacyjny, ile kanałów wentylacyjnych jest doprowadzonych do pomieszczenia w którym ma być zbiornik na ciepła wodę: kanałów 23. Kocioł i zbiornik na ciepła wodę znajdują się w tym samym pomieszczeniu: inne opis 24. W pomieszczeniu w którym ma być umieszczony zbiornik wody (bojler) w odległości ok 1 m znajduje się instalacja elektryczna 230 V z uziemiem: 25. Czy budynek mieszkalny w/na którym ma zostać montowana instalacja solarna był termomodernizowany (ocieplone ściany, ocieplony dach, wymienione okna)? ocieplone ściany ocieplony dach wymienione okna 26. Czy w budynku w/na którym ma zostać zamontowana instalacja solarna jest dostęp do internetu? Strona 4 z 5

5 ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ I ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU 27. Średniodobowe zuŝycie ciepłej wody uŝytkowej w gospodarstwie domowym:.. litrów/dzien 28. Pojemność zbiornika na ciepłą wodę - obec (zaznaczyć):, pojemność l. 29. W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku: central (w kotle) przepływowy ogrzewacz wody inne- jakie 30. Jakie systemy grzewcze są obec zainstalowane w budynku: kotłownia olejowa kotłownia węglowa kotłownia na drewno energia elektryczna inne..(opisać). 31. Czy w budynku jest instalacja cyrkulacji ciepłej wody uŝytkowej (pompka cyrkulacyjna)? 32. Czy wnioskodawca przewiduje montaŝ grzałki do podgrzewania wody w zasobniku (! zakup i montaŝ są kosztem kwalifikowalnym pokrywa wnioskodawca) 33. Czy instalacja ciepłej wody uŝytkowej w części mieszkalnej jest połączona z instalacją ciepłej wody w części/częściach gospodarczej/gospodarczych PowyŜsza ankieta ma charakter wyłącz sondaŝowy i stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania. Oświadczam, Ŝe: 1. WyraŜam zgodę na przetwarza moich danych osobowych na cele związane z projektem zgod z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) 2. WyraŜam zgodę na sprawdze przez osobę wyznaczoną przez Gminę Tyszowce moŝliwości technicznych montaŝu kolektorów słonecznych na budynku wskazanym przeze m w deklaracji. 3. Zapoznałem się z treścią Regulaminem naboru wniosków w ramach projektów z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Tyszowce w latach i wnoszę zastrzeŝeń do jego treści.. (Data i podpis) Strona 5 z 5