2017) I. NAZWA ZADANIA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "2017) I. NAZWA ZADANIA"

Transkrypt

1 Dziemiany, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Gminy w Dziemianach WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Dziemiany przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku w ramach konkursu Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017) I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych poprzez likwidację pieca lub kotła wraz/bez wykonania wewnętrznej instalacji c.o. i c.w.u. - opalanego: węglem w tym eko-groszek koksem i zastąpieniu ich jednym z poniższych rozwiązań: kocioł opalany gazem; kocioł opalany olejem opałowym; pompa ciepła; kocioł opalany biomasą (słoma, zboże, pellet, trociny, drewno) 1

2 Planuję także: wykonanie wewnętrznej instalacji c.o. i c.o.w. Zadanie będzie realizowane w: budynku jednorodzinnym (stanowiącym własność osób fizycznych) wielorodzinnym (w którym funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe) wielorodzinnym (stanowiącym własność Gminy), zlokalizowanym przy ulicy... nr domu... nr mieszkania... w miejscowości.. w Gminie Dziemiany. nr działki.. obręb ewidencyjny. obecnym źródłem ciepła jest (kocioł/piec kaflowy).. II. WNIOSKODAWCA 1. Imię: Nazwisko: Adres zamieszkania NIP: PESEL: Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydający: Telefon do kontaktu: Adres ... Dla wspólnot mieszkaniowych: 1.Nazwa Wspólnoty Siedziba Wspólnoty. 3. NIP Osoby do reprezentacji.. 5. Dane kontaktowe tel. i 2

3 III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania (charakter prac zwięzły opis) Data rozpoczęcia zadania:... Data planowanego zakończenia zadania:... Koszty kwalifikowane brutto zł. IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. Właściciel Konta Bankowego: Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie: Nr konta:... V. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY (wypełnić tylko zielone pola) Przed modernizacją rodzaj węgiel koks gaz ziemny olej opałowy Po modernizacji pompa ciepła Drewno/ pelet Słoma Paliwo roczne zużycie [Mg(t), Nm 3,] 1) Moc nominalna (kw) Ilość źródeł ciepła ogółem 1) wartość w Nm 3 dla gazu ziemnego, w Mg (tonach) dla pozostałych przypadków VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w budynku/lokalu mieszkalnego, w którym będzie realizowane zadanie; 2) Jeśli jestem współwłaścicielem nieruchomości, której dotyczy wniosek posiadam 3

4 aktualną zgodę współwłaścicieli na jego realizację. 3) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku/lokalu przez przedstawicieli Urzędu Gminy w Dziemianach na każdym etapie realizacji wniosku. 4) Oświadczam/y, iż na żądanie Gminy Dziemiany zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów potwierdzających ilości spalonego materiału grzewczego stanowiącego podstawę do obliczenia poziomu redukcji emisji zanieczyszczeń. 5) Oświadczam/y jednocześnie, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mam nieuregulowanych a wymagalnych zobowiązań finansowych wobec Gminy Dziemiany. 6) Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków i nie wnoszę uwag, co do jego treści. 7) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017). 8) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) informuje się, że: 1. administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy w Dziemianach, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w związku z realizacją projektu, do którego zgłaszacie swoją aplikację. 3. posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4. podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania. Data (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić 4

5 Wymagane załączniki: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest modernizowane źródło ogrzewania (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej). 2. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego (wymagane są, co najmniej 3 zdjęcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm - wydrukowane na papierze lub wywołane w zakładzie fotograficznym. Zdjęcia powinny obejmować: - pomieszczenie kotłowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym) - zbliżenie kotła (pieca kaflowego) - tabliczkę znamionową - jeśli istnieje, (jakość zdjęcia musi pozwalać na odczytanie treści tabliczki) 3. W przypadku wspólnot mieszkaniowych uchwała uprawnionego organu zezwalająca na przystąpienie do niniejszego projektu. Adnotacje urzędowe: Nr wniosku:. Zweryfikował pod względem formalnym: Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek. 5

WNIOSEK. Dziemiany, dnia... Urząd Gminy w Dziemianach

WNIOSEK. Dziemiany, dnia... Urząd Gminy w Dziemianach Dziemiany, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Gminy w Dziemianach WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Dziemiany

Bardziej szczegółowo

Przechlewo, dnia... Wójt Gminy Przechlewo

Przechlewo, dnia... Wójt Gminy Przechlewo Przechlewo, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Wójt Gminy Przechlewo WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Przechlewo

Bardziej szczegółowo

2017) I. NAZWA ZADANIA

2017) I. NAZWA ZADANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 18/2017 Wójta Gminy Konarzyny z dnia 28 lutego 2017 roku Konarzyny, dnia..... (pieczęć Urzęde z datą i godziną złożenia wnioske) Urząd Gminy w Konarzynach WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru wniosków Czersk, dnia..... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, 89-650 Czersk WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu

Bardziej szczegółowo

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk Załącznik nr 1 do Regulaminu Czersk, dnia..... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, 89-650 Czersk WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji

Bardziej szczegółowo

Liczba elektrycznych źródeł ciepła planowanych do modernizacji:..

Liczba elektrycznych źródeł ciepła planowanych do modernizacji:.. Załącznik nr 3 do Regulaminu Czersk, dnia..... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, 89-650 Czersk WNIOSEK o dofinansowanie zadania z zakresu modernizacji

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r. REGULAMIN NABORU WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZADAŃ Z ZAKRESU MODERNIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII CIEPLNEJ NA TERENIE GMINY

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Dzierzgonia

Burmistrz Dzierzgonia Data wpływu Wniosek nr... (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Dzierzgoniu) Dzierzgoń, dnia... Burmistrz Dzierzgonia WNIOSEK I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016)

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016) Załącznik nr 2 do UCHWAŁY NR XVI / 182/2016 RADY GMINY SZEMUD z dnia 19 lutego 2016 r. Wójt Gminy Szemud WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub,

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub, Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLI/374/18 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 22 lutego 2018 r. Regulamin naboru wniosków o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLI/374/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERSKU. z dnia 22 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XLI/374/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERSKU. z dnia 22 lutego 2018 r. BR.0007.12.2018 UCHWAŁA NR XLI/374/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERSKU z dnia 22 lutego 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia 30 sierpnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia 30 sierpnia 2017 r. ZARZĄDZENIE NR 0050.113.2017 Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia 30 sierpnia 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad udzielania dofinansowania zadań dotyczących modernizacji źródeł energii cieplnej

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub,

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub, Regulamin naboru wniosków o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Czersk przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r. REGULAMIN NABORU WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZADAŃ Z ZAKRESU MODERNIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII CIEPLNEJ NA TERENIE GMINY

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia r. Projekt ŚK z dnia 16 marca 2018 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY GMINY CHOCZEWO z dnia... 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy ogólne

Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Gminy Szemud nr XXIX/389/2017 z dnia 27 marca 2017 r. Regulamin udzielania dotacji zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud, w ramach konkursu

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz. 1476 UCHWAŁA NR VII/8/2015 RADY MIASTA PUCKA. z dnia 30 marca 2015 r.

Gdańsk, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz. 1476 UCHWAŁA NR VII/8/2015 RADY MIASTA PUCKA. z dnia 30 marca 2015 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz. 1476 UCHWAŁA NR VII/8/2015 RADY MIASTA PUCKA z dnia 30 marca 2015 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIII/227/2018 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 21 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/227/2018 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 21 marca 2018 r. UCHWAŁA NR XXXIII/227/2018 RADY GMINY MORZESZCZYN z dnia 21 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 18/2017 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 21 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 18/2017 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 21 lutego 2017 r. ZARZĄDZENIE NR 18/2017 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA z dnia 21 lutego 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad udzielania dofinansowania zadań dotyczących modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia poniedziałek, 19 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/503/2018 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 26 lutego 2018 r.

Gdańsk, dnia poniedziałek, 19 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/503/2018 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 26 lutego 2018 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia poniedziałek, 19 marca 2018 r. Poz. 1031 UCHWAŁA NR XL/503/2018 RADY GMINY SZEMUD z dnia 26 lutego 2018 r. w sprawie określenia Regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 13/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 13/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r. ZARZĄDZENIE NR 13/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA z dnia 2 lutego 2016 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad udzielania dofinansowania zadań dotyczących modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 19 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 19 kwietnia 2018 r. Projekt z dnia 16 kwietnia 2018 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY GMINY KOCZAŁA z dnia 19 kwietnia 2018 r. w sprawie przystąpienia Gminy Koczała do konkursu pn. Czyste powietrze Pomorza oraz

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XL/480/2018 RADY GMINY WEJHEROWO. z dnia 21 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XL/480/2018 RADY GMINY WEJHEROWO. z dnia 21 marca 2018 r. UCHWAŁA NR XL/480/2018 RADY GMINY WEJHEROWO z dnia 21 marca 2018 r. w sprawie wyrażenia woli przystąpienia do realizacji w 2018 oraz 2019 roku Programu "Czyste Powietrze Pomorza" (edycja 2018) na terenie

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/226/2017 RADY GMINY MALBORK. z dnia 22 września 2017 r.

Gdańsk, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/226/2017 RADY GMINY MALBORK. z dnia 22 września 2017 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 4 października 2017 r. Poz. 3446 UCHWAŁA NR XXVII/226/2017 RADY GMINY MALBORK z dnia 22 września 2017 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXVII/360/2018 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 27 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/360/2018 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 27 kwietnia 2018 r. UCHWAŁA NR XXXVII/360/2018 RADY GMINY SZTUTOWO z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na modernizację źródeł ciepła w budynkach Na podstawie art. 7 ust.1 pkt.

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 5 marca 2013 r. Poz. 1253 UCHWAŁA NR XXVI/381/2013 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH. z dnia 30 stycznia 2013 r.

Gdańsk, dnia 5 marca 2013 r. Poz. 1253 UCHWAŁA NR XXVI/381/2013 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH. z dnia 30 stycznia 2013 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 5 marca 2013 r. Poz. 1253 UCHWAŁA NR XXVI/381/2013 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH z dnia 30 stycznia 2013 r. w sprawie zmiany uchwały nr IV/59/11 z dnia

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLIII/501/18 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLIII/501/18 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 26 marca 2018 r. UCHWAŁA NR XLIII/501/18 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 26 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXI/277/2017 RADY GMINY KROKOWA. z dnia 21 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXI/277/2017 RADY GMINY KROKOWA. z dnia 21 lutego 2017 r. UCHWAŁA NR XXXI/277/2017 RADY GMINY KROKOWA z dnia 21 lutego 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad udzielania dofinansowania zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Krokowa

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXII/269/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 14 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/269/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 14 września 2016 r. UCHWAŁA NR XXII/269/2016 RADY GMINY SZEMUD z dnia 14 września 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr XVI/182/2016 z dnia 19.02.2016 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad udzielania dofinansowania zadań

Bardziej szczegółowo

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..* Załącznik nr 1 do regulaminu Data i miejscowość złożenia wniosku. Godzina złożenia wniosku Numer wniosku:.. Gmina Barcin ul. Artylerzystów 9 88 190 Barcin W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej na

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Załącznik do Uchwały Nr XXXIX/301/17 Rady Miejskiej w Siechnicach z dnia 22 czerwca 2017 roku Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice. Rozdział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Załącznik do Regulaminu naboru wniosków w ramach projektu z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Brusy w latach 2017-2018 WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WICKO. z dnia... 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WICKO. z dnia... 2016 r. Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY WICKO z dnia... 2016 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii cieplnej poprzez

Bardziej szczegółowo

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ * Urząd Gminy Polkowice Miejsce złożenia wniosku: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, kancelaria pok. 10 lub przesłać na adres: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, 59 100 Polkowice Wniosek o udzielenie dotacji celowej

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu "Czyste Powietrze Gminy Wicko" (edycja 2018)

Regulamin konkursu Czyste Powietrze Gminy Wicko (edycja 2018) Regulamin konkursu "Czyste Powietrze Gminy Wicko" (edycja 2018) 1. 1. Gmina Wicko działając na podstawie konkursu organizowanego przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz. 3074 UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie określenia zasad udzielania

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Program POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA W GMINIE HALINÓW OGRANICZENIE EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ MODERNIZACJĘ INDYWIDUALNYCH KOTŁOWNI DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Poprawa jakości powietrza na

Bardziej szczegółowo

Gdańsk, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r.

Gdańsk, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz. 2329 UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO z dnia 31 maja 2016 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/62/2015 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 10 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/62/2015 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 10 kwietnia 2015 r. UCHWAŁA NR XI/62/2015 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 10 kwietnia 2015 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY DĘBNICA KASZUBSKA. z dnia 22 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY DĘBNICA KASZUBSKA. z dnia 22 lutego 2017 r. Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY DĘBNICA KASZUBSKA z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 126/2017 Burmistrza Miasta i Gminy Działoszyn z dnia 21.12.2017 r., dnia. Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego 21 98-355 Działoszyn WNIOSEK O UDZIELENIE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala w ramach programu Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń

Bardziej szczegółowo

Data:... (czytelny/e podpis/y)

Data:... (czytelny/e podpis/y) Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru wniosków w ramach projektu z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Czersk w latach 2017-2018 WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza Załącznik nr 1 do Regulaminu Bolesławiec, dnia W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza I. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko:... (Imię i nazwisko właściciela / współwłaściciela

Bardziej szczegółowo

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

Numer telefonu Adres   Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej WNIOSEK o udział projekcie w zakresie wymiany dotychczasowych źródeł ciepła ( wyłącznie pieca lub kotła na paliwa stałe) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020,

Bardziej szczegółowo

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. D E K LARACJA_uszczegółowienie udziału w programie Redukcja niskiej emisji przez promowanie oraz dofinansowanie wymiany palenisk domowych z teren gminy Liszki na źródła ciepła zasilane paliwami gazowymi

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Załącznik nr 2 do Regulaminu ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ Prosimy o rzetelne wypełnienie danych. Wszelkie informacje podawane są pod rygorem odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej

W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 77.2017 Burmistrza Miasta Zawidowa z dnia 15 listopada 2017 r. W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko:... (Imię i nazwisko właściciela

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXIV/199/2016 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIV/199/2016 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 25 lutego 2016 r. UCHWAŁA NR XXIV/199/2016 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXVII/302/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 16 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/302/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 16 lutego 2017 r. UCHWAŁA NR XXXVII/302/2017 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 16 lutego 2017 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych w zakresie dofinansowania KOTŁÓW NA BIOMASĘ (PELLET) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Bardziej szczegółowo

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy) .... miejscowość, data Burmistrz Miasta i Gminy (adres korespondencyjny) Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz 1 55-080 Kąty Wrocławskie... PESEL (telefon kontaktowy) WNIOSEK o dofinansowanie na realizację

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie gminy Łapy poprzez instalację kolektorów słonecznych oraz ogniw fotowoltaicznych na budynkach

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY Załącznik nr 1) do Regulaminu Programu pn. Zielone Kolbudy - zasady udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Kolbudy na dofinansowanie zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii w celu ograniczenia

Bardziej szczegółowo

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane. Data wpływu ANKIETA WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH Imię i nazwisko Adres (miejscowość, nr domu) Nr telefonu Nr ewidencyjny działki Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński

o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udzielanie dotacji celowej na zadania z zakresu poprawy jakości powietrza na terenie Miasta Stargard Szczeciński C Z Ę Ś Ć A D A N E W N I O S K O D A W C Y : Inwestor:........

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa 1 Przedmiot i cel programu Załącznik nr 1 do uchwały nr XXVII/226/2017 Rady Miejskiej w Tczewie z dnia 23 lutego 2017 roku 1. Gmina Miejska Tczew, zwana dalej

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017 r. ZARZĄDZENIE Nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie przyjęcia wzoru formularzy o przyznanie i rozliczenie dotacji celowej z budżetu Gminy Branice osobom fizycznym i wspólnotom

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 49/2018 Burmistrza Miasta i Gminy Działoszyn z dnia 12.06.2018 r., dnia. Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego 21 98-355 Działoszyn WNIOSEK O UDZIELENIE

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH Wójt Gminy informuje o możliwości składania zgłoszeń przez zainteresowanych mieszkańców gminy wymianą

Bardziej szczegółowo

Gorzów Wielkopolski, dnia wtorek, 12 marca 2019 r. Poz. 764 UCHWAŁA NR V/67/19 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE. z dnia 28 lutego 2019 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia wtorek, 12 marca 2019 r. Poz. 764 UCHWAŁA NR V/67/19 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE. z dnia 28 lutego 2019 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia wtorek, 12 marca 2019 r. Poz. 764 UCHWAŁA NR V/67/19 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia 28 lutego 2019 r. w sprawie określenia zasad udzielania

Bardziej szczegółowo

Wniosek. jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe

Wniosek. jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe Załącznik Nr 1 do regulaminu Urząd Gminy Polkowice Miejsce złożenia wniosku: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, kancelaria pok. 10 lub przesłać na adres: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, 59 100 Polkowice Wniosek

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne (podać jakie?) Powierzchnia użytkowa

DEKLARACJA. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne (podać jakie?) Powierzchnia użytkowa DEKLARACJA udziału w programie priorytetowym Program Ograniczania Niskiej Emisji edycja II realizowanego za pośrednictwem Gminy Rogów z dofinansowaniem ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Załącznik nr 1 do Regulaminu Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Niepołomice finansowanego

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 22 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/437/18 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2018 r.

Wrocław, dnia 22 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/437/18 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2018 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 22 czerwca 2018 r. Poz. 3182 UCHWAŁA NR XXIX/437/18 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH z dnia 11 czerwca 2018 r. zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)...

DEKLARACJA. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)... Załącznik Nr 1 do Regulaminu Data wpływu* Godzina wpływu* Oznaczenie wniosku* *wypełnia Urząd Gminy Bestwina DEKLARACJA uczestnictwa Wnioskodawcy (osoby fizycznej) w realizacji Programu Ograniczenia Emisji

Bardziej szczegółowo

Urząd Gminy Konopiska, ul. Lipowa 5, Konopiska Wpłynęło dnia godz.. Nr wniosku

Urząd Gminy Konopiska, ul. Lipowa 5, Konopiska Wpłynęło dnia godz.. Nr wniosku Urząd Gminy Konopiska, ul. Lipowa 5, 42-274 Konopiska Wpłynęło dnia godz.. Nr wniosku DEKLARACJA uczestnictwa w realizacji Planu gospodarki niskoemisyjnej na terenie gminy Konopiska polegającego na trwałej

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r. UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO z dnia 31 maja 2016 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii cieplnej

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania... Załącznik nr 1 Do Wójta Gminy Gorzyce WNIOSEK o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną powietrza, wykorzystaniem lokalnych źródeł energii odnawialnej DANE

Bardziej szczegółowo

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Wniosek o dotację celową na zadanie ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Grójec* Imię i nazwisko/ Pełna nazwa PESEL/NIP/REGON Adres Zamieszkania/siedziby Adres do korespondencji Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

zakup, modernizacja, montaż instalacji wewnętrznej w nieruchomości, jeżeli taka konieczność wynika z audytu energetycznego

zakup, modernizacja, montaż instalacji wewnętrznej w nieruchomości, jeżeli taka konieczność wynika z audytu energetycznego Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dotacji mieszkańcom Gminy Klucze w ramach Projektu pn.: "Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne kotły zasilane paliwem stałym w gminach Bukowno,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 12 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 12 kwietnia 2018 r. UCHWAŁA NR XXXIII.273.2018 RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia 12 kwietnia 2018 r. w sprawie przystąpienia do konkursu pn. Czyste powietrze Pomorza (edycja 2018) Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 6 ustawy

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 lutego 2017 r. Poz. 923 UCHWAŁA NR 149/XXX/2017 RADY GMINY KAMIENICA POLSKA z dnia 7 lutego 2017 r. w sprawie przyjęcia "Regulamin przyznawania

Bardziej szczegółowo

Projekt UCHWAŁA NR RADY GMINY CEWICE. z dnia 2017 r.

Projekt UCHWAŁA NR RADY GMINY CEWICE. z dnia 2017 r. Projekt z dnia 5 września 2017 r. Zatwierdzony przez UCHWAŁA NR RADY GMINY CEWICE z dnia 2017 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją

Bardziej szczegółowo

Nowy konkurs WFOŚiGW w Gdańsku. Wymiana źródeł ciepła. w budynkach wielorodzinnych. Projekt konkursu

Nowy konkurs WFOŚiGW w Gdańsku. Wymiana źródeł ciepła. w budynkach wielorodzinnych. Projekt konkursu Nowy konkurs WFOŚiGW w Gdańsku Projekt konkursu Michał Leszczyński WFOŚiGW w Gdańsku Gdańsk, 17.07.2018 r. Podział konkursu Krajowy Program: Czyste Powietrze Budynki jednorodzinne Konkurs WFOŚiGW w Gdańsku:

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/46/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/46/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 30 kwietnia 2015 r. UCHWAŁA NR VI/46/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE z dnia 30 kwietnia 2015 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

w zakresie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Branice 1. Wnioskodawca 2. Adres i dane Wnioskodawcy : Numer księgi wieczystej

w zakresie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Branice 1. Wnioskodawca 2. Adres i dane Wnioskodawcy : Numer księgi wieczystej Załacznik nr 1 do Zarządzenia nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017r. Wniosek w sprawie udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Branice osobom fizycznym i wspólnotom mieszkaniowym, które

Bardziej szczegółowo

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący,

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący, Załącznik Nr 2 Ankieta dla osób fizycznych Program Wojewódzkiego Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice Świebodzice, WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice 1. DANE WNIOSKODAWCY a) imię i nazwisko (właściciela,

Bardziej szczegółowo

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości: WNIOSEK dla właścicieli budynków mieszkalnych zainteresowanych montażem instalacji OZE tj.: instalacji solarnych, fotowoltaicznych i powietrznych pomp ciepła w gospodarstwach indywidualnych w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Starogard Gdański

Wójt Gminy Starogard Gdański Starogard Gdański, dn.... Dane wnioskodawcy: Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania...... Nr telefonu... Nr PESEL... Nr NIP... Wójt Gminy Starogard Gdański WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI 1.Zwracam się z prośbą

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 maja 2017 r. UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE z dnia 25 maja 2017 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/169/2017 Rady Gminy Rząśnia z dnia 1 marca 2017 r. Nr ewidencyjny wniosku... Wnioskodawca Data wpływu WNIOSEK o udzielenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. nr budynku/lokalu kod pocztowy

WNIOSEK. nr budynku/lokalu kod pocztowy WNIOSEK O udzielenie dotacji celowej na wymianę pieca węglowego lub pieca gazowego starej generacji na piec gazowy, piec na biomasę lub piec elektryczny W przypadku problemów z wypełnieniem wniosku prosimy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Projektu pn.

Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Projektu pn. Załącznik nr 2 do Regulaminu Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Projektu pn. Wymiana przestarzałych kotłów węglowych na ekologiczne

Bardziej szczegółowo

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:.. Załącznik do Regulaminu przyznania dotacji celowej na finansowanie ograniczenia niskiej emisji poprzez wymianę źródeł ciepła zasilanych paliwami stałymi w budynkach i lokalach mieszkalnych na terenie Gminy

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r. UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH z dnia 11 czerwca 2015 r. w sprawie dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej

Bardziej szczegółowo

WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA

WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA Załącznik nr 1 do Regulaminu wstępnej rekrutacji do uczestnictwa w Projekcie pn. Ograniczenie niskiej emisji kominowej na terenie Gminy Miasto Świdnica w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 20 czerwca 2014 r. Poz. 2503 UCHWAŁA NR XLVIII/458/2014 RADY GMINY KLESZCZÓW w sprawie zmiany uchwały w sprawie ustalenia zasad dofinansowania ze środków

Bardziej szczegółowo

Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej

Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej Z a i n w e s t u j m y r a z e m w ś r o d o w i s k o Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej

Bardziej szczegółowo

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane) ... Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu...... Adres do korespondencji... Telefon oraz adres e-mail 1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania KOTŁÓW NA BIOMASĘ UWAGA: złożenie ankiety

Bardziej szczegółowo

IV. Tytuł prawny do nieruchomości własność. współwłasność. V. Rodzaj budynku. VI. Przeznaczenie Budynku/Lokalu

IV. Tytuł prawny do nieruchomości własność. współwłasność. V. Rodzaj budynku. VI. Przeznaczenie Budynku/Lokalu Wniosek przyznanie dotacji na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Regionalnej polityki energetycznej, działanie 4.4 Redukcja emisji zanieczyszczeń do powietrza,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA RADY GMINY POCZESNA. z dnia r.

UCHWAŁA RADY GMINY POCZESNA. z dnia r. Projekt z dnia 13 czerwca 2017 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA RADY GMINY POCZESNA z dnia... 2017 r. w sprawie: zmiany zasad udzielania dotacji celowych na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła WNIOSEK o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Nr telefonu...kom... Adres e-mail...

Bardziej szczegółowo

o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.).

o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.). Regulamin dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej zadań z zakresu modernizacji źródła ciepła w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych stanowiących odrębną

Bardziej szczegółowo

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO z dnia 9 marca 2017 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowych

Bardziej szczegółowo

Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 31 stycznia 2018 roku

Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 31 stycznia 2018 roku DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE z dnia 31 stycznia 2018 roku w sprawie zasad udzielania dotacji celowych na

Bardziej szczegółowo

Adres budynku / lokalu mieszkalnego, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją:

Adres budynku / lokalu mieszkalnego, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją: W N I O S E K o udzielanie dotacji na dofinansowanie zmiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych i wyodrębnionych lokalach mieszkalnych w ramach projektu Poprawa jakości powietrza dla Miasta Nowego Sącza

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVI/120/2016 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/120/2016 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 lutego 2016 r. UCHWAŁA NR XVI/120/2016 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie przyjęcia zasad udzielania i rozliczenia dotacji celowej na dofinansowanie prac związanych z modernizacją źródeł energii

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r. WNIOSEK o udzielenie dotacji na zmianę źródła ciepła w budynku/lokalu mieszkalnym w ramach zadania pn. Wymiana źródeł

Bardziej szczegółowo