2017) I. NAZWA ZADANIA

Transkrypt

1 Dziemiany, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Gminy w Dziemianach WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Dziemiany przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku w ramach konkursu Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017) I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych poprzez likwidację pieca lub kotła wraz/bez wykonania wewnętrznej instalacji c.o. i c.w.u. - opalanego: węglem w tym eko-groszek koksem i zastąpieniu ich jednym z poniższych rozwiązań: kocioł opalany gazem; kocioł opalany olejem opałowym; pompa ciepła; kocioł opalany biomasą (słoma, zboże, pellet, trociny, drewno) 1

2 Planuję także: wykonanie wewnętrznej instalacji c.o. i c.o.w. Zadanie będzie realizowane w: budynku jednorodzinnym (stanowiącym własność osób fizycznych) wielorodzinnym (w którym funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe) wielorodzinnym (stanowiącym własność Gminy), zlokalizowanym przy ulicy... nr domu... nr mieszkania... w miejscowości.. w Gminie Dziemiany. nr działki.. obręb ewidencyjny. obecnym źródłem ciepła jest (kocioł/piec kaflowy).. II. WNIOSKODAWCA 1. Imię: Nazwisko: Adres zamieszkania NIP: PESEL: Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydający: Telefon do kontaktu: Adres ... Dla wspólnot mieszkaniowych: 1.Nazwa Wspólnoty Siedziba Wspólnoty. 3. NIP Osoby do reprezentacji.. 5. Dane kontaktowe tel. i 2

3 III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania (charakter prac zwięzły opis) Data rozpoczęcia zadania:... Data planowanego zakończenia zadania:... Koszty kwalifikowane brutto zł. IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. Właściciel Konta Bankowego: Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie: Nr konta:... V. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY (wypełnić tylko zielone pola) Przed modernizacją rodzaj węgiel koks gaz ziemny olej opałowy Po modernizacji pompa ciepła Drewno/ pelet Słoma Paliwo roczne zużycie [Mg(t), Nm 3,] 1) Moc nominalna (kw) Ilość źródeł ciepła ogółem 1) wartość w Nm 3 dla gazu ziemnego, w Mg (tonach) dla pozostałych przypadków VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w budynku/lokalu mieszkalnego, w którym będzie realizowane zadanie; 2) Jeśli jestem współwłaścicielem nieruchomości, której dotyczy wniosek posiadam 3

4 aktualną zgodę współwłaścicieli na jego realizację. 3) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku/lokalu przez przedstawicieli Urzędu Gminy w Dziemianach na każdym etapie realizacji wniosku. 4) Oświadczam/y, iż na żądanie Gminy Dziemiany zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów potwierdzających ilości spalonego materiału grzewczego stanowiącego podstawę do obliczenia poziomu redukcji emisji zanieczyszczeń. 5) Oświadczam/y jednocześnie, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mam nieuregulowanych a wymagalnych zobowiązań finansowych wobec Gminy Dziemiany. 6) Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków i nie wnoszę uwag, co do jego treści. 7) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017). 8) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) informuje się, że: 1. administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy w Dziemianach, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w związku z realizacją projektu, do którego zgłaszacie swoją aplikację. 3. posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4. podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania. Data (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić 4

5 Wymagane załączniki: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest modernizowane źródło ogrzewania (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej). 2. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego (wymagane są, co najmniej 3 zdjęcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm - wydrukowane na papierze lub wywołane w zakładzie fotograficznym. Zdjęcia powinny obejmować: - pomieszczenie kotłowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym) - zbliżenie kotła (pieca kaflowego) - tabliczkę znamionową - jeśli istnieje, (jakość zdjęcia musi pozwalać na odczytanie treści tabliczki) 3. W przypadku wspólnot mieszkaniowych uchwała uprawnionego organu zezwalająca na przystąpienie do niniejszego projektu. Adnotacje urzędowe: Nr wniosku:. Zweryfikował pod względem formalnym: Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek. 5