D E K L A R A C J A. Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji:

Transkrypt

1 1... (imię i nazwisko/imiona i nazwiska) Radzyń Podlaski, dnia... zam... ul Radzyń Podlaski nr telefonu:. . D E K L A R A C J A udziału w planowanym do realizacji przez Miasto Radzyń Podlaski projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO w zakresie montażu instalacji: 1) solarnej z kolektorami słonecznymi do wytwarzania ciepłej wody użytkowej **; 2) fotowoltaicznej do produkcji energii elektrycznej **, na nieruchomości położonej w Radzyniu Podlaskim przy ul.... nr., oznaczonej w ewidencji gruntów nr działki/nr działek:.. Podstawa władania nieruchomością: własność/współwłasność/użytkowanie wieczyste/ współużytkowanie wieczyste/inne (wymienić)..*. Oświadczam/oświadczamy*, że: 1) w budynku mieszkalnym wskazanym do montażu instalacji solarnej nie jest prowadzona działalność gospodarcza (dotyczy deklaracji montażu instalacji solarnej); 2) na nieruchomości wskazanej do montażu instalacji fotowoltaicznej nie jest prowadzona działalność gospodarcza (dotyczy deklaracji montażu instalacji fotowoltaicznej; 3) zapoznałem się/zapoznaliśmy się* z informacją przedstawioną przez Miasto Radzyń Podlaski w zakresie wstępnych kosztów wykonania instalacji i zasad realizacji projektu, w tym jego finansowania; 4) wyrażam/wyrażamy* zgodę Miastu Radzyń Podlaski na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych (imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, adres ) w zakresie niezbędnym do realizacji projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.). W załączeniu niniejszej deklaracji przedkładam/przedkładamy* informację w formie ANKIETY. (własnoręczny podpis/własnoręczne podpisy) *) niewłaściwe skreślić **) wstawić znak X, w przypadku deklaracji montażu instalacji

2 2 A N K I E T A I. ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ DO MONTAŻU INSTALACJI: Na nieruchomości zamieszkuje.. osób. II. OPIS ZABUDOWY NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ DO MONTAŻU INSTALACJI: Na nieruchomości są zlokalizowane budynki: 1) mieszkalny : a) wolnostojący, b) w zabudowie bliźniaczej, c) w zabudowie szeregowej ; 2) gospodarczy ; 3) inne (jeśli tak, to wymienić)... III. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW NA NIERUCHOMOŚCI DO MONTAŻU INSTALACJI: 1. Budynek mieszkalny: 1) piwnica ; 2) poddasze mieszkalne ; 3) ilość kondygnacji (bez piwnicy i poddasza) ; 4) wysokość budynku (od poziomu podłogi piwnicy lub najniższej kondygnacji, w przypadku braku piwnicy, do najwyższej położonej kalenicy dachu): ok. m; 5) powierzchnia zabudowy:. m 2 ; 6) dach - konstrukcja: a) płaski o pochyleniu nie większym niż 15%, b) stromy o pochyleniu większym niż 15% i nie przekraczającym 30%, c) stromy o pochyleniu większym niż 30%, d) o różnym pochyleniu (skomplikowana konstrukcja dachu), e) jednospadowy, f) dwuspadowy, g) wielopłaszczyznowy, h) kopertowy ; 7) rodzaj pokrycia dachu: a) blacha płaska, b) blacha trapezowa, c) blachodachówka, d) dachówka ceramiczna, e) papa, f) gont bitumiczny, g) onduline, h) eternit płaski, i) eternit falisty, j) inny (wymienić).. ; 8) kierunek ustawienia połaci dachu w przypadku skomplikowanej konstrukcji dotyczy większych połaci: a) południowy, b) północny, c) wschodni,

3 3 d) zachodni, e) pomiędzy kierunkiem południowym i wschodnim, f) pomiędzy kierunkiem południowym i zachodnim, g) pomiędzy kierunkiem północnym i wschodnim, h) pomiędzy kierunkiem północnym i zachodnim ; 9) instalacje w budynku: a) wodociągowa, b) ciepłej wody użytkowej, c) centralnego ogrzewania, d) elektryczna jednofazowa, e) elektryczna trójfazowa, f) połączenia elektryczne wyrównawcze, g) odgromowa ; h) inne (wymienić)..; 10) instalacja wodociągowa: a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/inne*(wymienić), b) zabezpieczenie instalacji reduktorem ciśnienia ; 11) instalacja ciepłej wody użytkowej: a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/inne* (wymienić), b) podgrzewanie wody: elektryczne przepływowe, elektryczne pojemnościowe, z instalacji centralnego ogrzewania, inne (wymienić), c) wymiennik (zasobnik) ciepłej wody użytkowej : pojemność:.. l, miejsce lokalizacji:..; 12) instalacja centralnego ogrzewania: a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/miedź/inne*.., b) źródło ciepła: kocioł c.o. na węgiel, kocioł c.o. na drewno, kocioł c.o. na gaz ziemny, kocioł c.o. na olej opałowy, inne (wymienić), c) miejsce lokalizacji kotła c.o.:.., d) z pompą obiegową ; 13) instalacja elektryczna: a) system dwużyłowy L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem), b) system trzyżyłowy L, N, PE (przewód neutralny i uziemienie są odrębnymi przewodami) ; c) zabezpieczenie przeciwporażeniowe. 2. Budynek gospodarczy: 1) piwnica ; 2) wysokość budynku (od poziomu podłogi piwnicy lub najniższej kondygnacji, w przypadku braku piwnicy, do najwyższej położonej kalenicy dachu): ok. m; 3) powierzchnia zabudowy:. m 2 ; 4) dach - konstrukcja: a) płaski o pochyleniu nie większym niż 15%,

4 4 b) stromy o pochyleniu większym niż 15% i nie przekraczającym 30%, c) stromy o pochyleniu większym niż 30%, d) o różnym pochyleniu (skomplikowana konstrukcja dachu), e) jednospadowy, f) dwuspadowy, g) wielopłaszczyznowy, h) kopertowy ; 5) rodzaj pokrycia dachu: a) blacha płaska, b) blacha trapezowa, c) blachodachówka, d) dachówka ceramiczna, e) papa, f) gont bitumiczny, g) onduline, h) eternit płaski, i) eternit falisty, j) inny (wymienić).. ; 6) kierunek ustawienia połaci dachu w przypadku skomplikowanej konstrukcji dotyczy większych połaci: a) południowy, b) północny, c) wschodni, d) zachodni, e) pomiędzy kierunkiem południowym i wschodnim, f) pomiędzy kierunkiem południowym i zachodnim, g) pomiędzy kierunkiem północnym i wschodnim, h) pomiędzy kierunkiem północnym i zachodnim ; 7) instalacje w budynku: a) elektryczna jednofazowa, b) elektryczna trójfazowa, c) połączenia elektryczne wyrównawcze, d) odgromowa ; 8) instalacja elektryczna: a) system dwużyłowy L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem), b) system trzyżyłowy L, N, PE (przewód neutralny i uziemienie są odrębnymi przewodami) ; c) zabezpieczenie przeciwporażeniowe. IV. PROPOZYCJE W ZAKRESIE MONTAŻU INSTALACJI SOLARNEJ (w przypadku deklaracji montażu instalacji solarnej): 1. Ilość kolektorów słonecznych.. szt. 2. Miejsce montażu kolektorów słonecznych: 1) na dachu (wskazać rodzaj budynku i miejsce na dachu).... ; 2) na innym elemencie budynku (wskazać rodzaj budynku, element konstrukcyjny, np. ściana, balkon, taras)... ; 3) na konstrukcji fundamentowanej w gruncie.

5 5 3. Miejsce lokalizacji wymiennika (zasobnika) ciepłej wody użytkowej: 1) w kotłowni ; 2) w innym miejscu (wskazać pomieszczenie). V. PROPOZYCJE W ZAKRESIE MONTAŻU INSTALCJI FOTOWOLTAICZNEJ (w przypadku deklaracji montażu instalacji fotowoltaicznej: 1. Moc instalacji: 1) 2,0 kw ; 2) 3,0 kw ; 3) 4,0 kw ; 4) 5,0 kw ; 5) inna (wskazać moc).. kw. 2. Miejsce lokalizacji paneli fotowoltaicznych: 1) na dachu (wskazać rodzaj budynku i miejsce na dachu)...; 2) na konstrukcji fundamentowanej w gruncie. VI. ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ W 2014 r. (w przypadku deklaracji montażu instalacji fotowoltaicznej): 1. Moc umowna:.. kw. 2. Cena netto energii: 1) dziennej/dobowej: zł/kwh; 2) nocnej: zł/kwh. 3. Sprzedaż energii netto:.. zł. 4. Dystrybucja energii netto:... zł. 5. Sprzedaż i dystrybucja energii netto:. zł. 6. Zużycie energii rzeczywiste: kwh. Radzyń Podlaski, dnia.. (własnoręczny podpis/własnoręczne podpisy) *) niewłaściwe skreślić Uwaga: W miejscu oznaczonym wstawić znak X tylko w przypadku potwierdzenia (w innym przypadku miejsce pozostawić puste).