WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik do Regulaminu naboru wniosków w ramach projektu z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Brusy w latach WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU pn. Słońce źródłem pozyskiwania energii planowanego do realizacji w ramach Poddziałania Odnawialne źródła energii wsparcie dotacyjne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata Zwracam/y się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego źródła energii na nieruchomości położonej na terenie Gminy Brusy w miejscowości, ul..... nr. na działce o numerze ewidencyjnym..., obręb..... Podpis wnioskodawcy Oświadczam/y, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mamy nieuregulowanych a wymagalnych zobowiązań wobec Gminy. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, ankiecie i oświadczeniu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. Data: (czytelny/e podpis/y) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz ze zm.) informuje się, że: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Brusach, 2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu związanego z budową mikroinstalacji prosumenckich, 3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. W załączeniu: 1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych, 2) ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Brusy.

2 3) Kopie rachunków za energię elektryczną obejmujący okres ostatnich 12 miesięcy. W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy faktury za ten okres. W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy obligatoryjnie ostatnią fakturę.

3 Załącznik nr 1 do wniosku O Ś W I A D C Z E N I E Ja/my, niżej podpisany/ni 1). (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez 2) (imię i nazwisko). (adres zamieszkania) legitymujący/ca się dowodem osobistym nr.... wydanym przez Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr w obrębie ewidencyjnym, wyrażam/my zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku w zakresie niezbędnym do realizacji programu budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie gminy Brusy. Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 418/16 Burmistrza Brus z dnia 30 listopada 2016 roku i nie wnoszę/wnosimy uwag co do jego treści. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Słońce źródłem pozyskiwania energii... (data i czytelny podpis) *) niepotrzebne skreślić.. (data i czytelny podpis)

4 Załącznik nr 2 do wniosku ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Brusy Imię i nazwisko: Adres: Nr telefonu, Numer działki i obrębu ewidencyjnego: I. Charakterystyka obiektów budowlanych objętych projektem Wyszczególnienie Budynek jednorodzinny / lokal mieszkalny Powierzchnia użytkowa budynku/lokalu mieszkalnego Rodzaj budynku, na którym zostanie zainstalowana instalacja fotowoltaiczna (budynek mieszkalny/gospodarczy dopuszcza się możliwość montażu paneli fotowoltaicznych tylko na jednym budynku) Posiadany tytuł prawny do obiektu/ów Budynek jest wpisany do rejestru zabytków Budynek jest pokryty materiałem zawierającym azbest Budynek posiada mikroinstalację fotowoltaiczną Budynek posiada lub będzie posiadał (najpóźniej w dniu podpisania umowy o której mowa w pkt. VII niniejszego Regulaminu) taryfę energii elektrycznej G11, G12 lub G12W Miejsce montażu (dach, fasada pionowa, inne ) oraz powierzchnia możliwa do przeznaczenia pod montaż instalacji w [m 2 ] Dach płaski lub nachylenie płaszczyzny na: południe, wschód, zachód, południowy zachód, inne) Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha, dachówka) Liczba osób zamieszkujących nieruchomość Obiekt Własność / współwłasność / prawo użytkowania wieczystego*

5 Proponowana przez inwestora moc systemu PV (panele fotowoltaiczne) - w zależności od rocznej ilości zużytej energii elektrycznej (np. w ostatnich 12 miesięcy zużyto 2000 do 2500kWh - moc instalacji 2kWp, od 2501 do 3500 kwh moc instalacji 3kWp, itd). Należy przyjąć, że instalacja 1 kwp zajmuje ok. 7 m 2 powierzchni (4 panele po mocy nominalnej 250Wp). *) niepotrzebne skreślić 2 kwp / 3 kwp / 4 kwp / 5 kwp* II. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię - za okres ostatnich 12 miesięcy (licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu) Wyszczególnienie Razem w roku Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) - za okres ostatnich 12 miesięcy (licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu) Zużycie rzeczywiste [kwh] Zużycie szacowane [kwh] (jeżeli dotyczy) Uzasadnienie szacowanego zużycia energii (jeżeli dotyczy). Przyłącze energetyczne: Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: Moc umowna (przyłączeniowa) (2) kw *) niepotrzebne skreślić (1) zużycie podać zliczając dane z rachunków za energię elektryczną (na podstawie przedstawionych rachunków dołączonych do wniosku). W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy faktury za ten okres (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy obligatoryjnie ostatnią fakturę (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy) lub szacunkowe obliczenie zakładanego zużycia energii. (2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w kw. Często występuje w fakturach za energię pod pozycją moc umowna lub w pozycji ilość przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:. Data i czas złożenia wniosku:...

6 Zweryfikował pod względem formalnym:.... Wniosek zawiera braki TAK/NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek.