Ankieta dotycząca wymiany źródeł ciepła w Gminie Dobra

Transkrypt

1 Wpływ do UG Ankieta dotycząca wymiany źródeł ciepła w Gminie Dobra Przedmiotowa ankieta jest dokumentem wstępnym świadczącym o chęci uczestnictwa w projekcie polegającym na wymiany starych, nieekologicznych źródeł ciepła w indywidulanych gospodarstwach domowych na terenie Gminy Dobra. Dokumentem wiążącym będzie umowa zawarta pomiędzy Gminą Dobra, a właścicielem nieruchomości. Propozycja zawarcia umowy zostanie przedstawiona zainteresowanym osobom po uzyskaniu zapewnienia finansowania dla przedmiotowego zamierzenia. Możliwa jest wymiana pieca węglowego wyłącznie na piec na paliwo gazowe lub biomasę oraz pompę ciepła. Wsparcie będzie uwarunkowane wykonaniem działań termomodernizacyjnych (najpóźniej do końca realizacji projektu), które będą wynikać z przeprowadzonego audytu energetycznego. Dofinansowanie do nowych urządzeń grzewczych będzie przekazywane maksymalnie do wysokości mocy wyznaczonej w wyniku przeprowadzenia oceny energetycznej budynku i będzie wynosiło: a. 550 zł/kw dla zapotrzebowania do 10 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w ocenie b. 500 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 10 kw do 15 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w ocenie c. 450 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 15 kw do 20 kw mocy (łącznie) wyznaczonej w ocenie d. 400 zł/kw dla zapotrzebowania powyżej 20 kw mocy wyznaczonej w ocenie. Maksymalna wielkość dofinansowania będzie wynosiła: - nie więcej niż 8 tys. zł/kocioł w przypadku budynku jednorodzinnego - nie więcej niż 10 tys. zł/kocioł w przypadku budynku wielorodzinnego, dla którego jest wprowadzane wspólne źródło ciepła dla więcej niż jednego lokalu; W przypadku konieczności poniesienia kosztów na instalacje wewnętrzną niezbędną do prawidłowego funkcjonowania urządzenia istnieje możliwość zwiększenia limitu środków dofinansowania: - maksymalnie do 6 tys. zł w przypadku budynku jednorodzinnego - do wielokrotności 6 tys. zł zgodnej z liczbą odrębnych lokali mieszkalnych w budynku wielorodzinnym i nie więcej niż 80 zł/m2 ogrzewanej powierzchni. Wsparte projekty muszą skutkować redukcją CO 2 o co najmniej 30 % w odniesieniu do istniejącej instalacji. Dane zawarte w ankiecie posłużą jedynie do oszacowania ilości osób zainteresowanych współfinansowaniem wymiany źródeł ciepła i przygotowania ewentualnego wniosku o dofinansowanie inwestycji kierowanego do instytucji dofinansowujących. Ankiety należy składać w siedzibie Urzędy Gminy Dobra, Dobra 233 w terminie do Wypełnioną ankietę można przekazać osobiście, pocztą na adres urzędu lub pocztą elektroniczną na adres e- mail: sekretariat@gminadobra.pl A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA A.1. DANE WNIOSKODACY Imię i nazwisko: Adres: Telefon kontaktowy/ . A.2. LOKALIZACJA BUDYNKU Adres:.. Nr dz. ewid.:

2 A.3. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwe) własność współwłasność inne (podać jakie) Dokument, z którego wynika prawo do dysponowania nieruchomością... B.1. RODZAJ BUDYNKU B. DANE BUDYNKU - STAN ISTJĄCY B.2. jednorodzinny wielorodzinny mieszkalno- usługowy (% cz. usługowej ) TYP BUDYNKU wolnostojący zabudowa szeregowa/bliźniak lokal niezależny B.3. DANE OGÓLNE BUDYNKU Powierzchnia użytkowa budynku:...m 2 Wiek budynku:...lat Powierzchnia ogrzewana:.. m 2 Liczba mieszkańców... Czy w budynku prowadzona jest działalność gospodarcza? Czy budynek posiada izolację termiczną? częściowo ( %) Dachu/ stropodachu częściowo ( %) grubość Ścian częściowo (...%) grubość... Czy budynek ma szczelne okna?, rok montażu. B.4. drewniane starego typu z dwoma kwaterami PCV z szybami zespolonymi SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU drewniane - nowoczesne z szybami zespolonymi inne... węglowym zasypowym węglowym z podajnikiem gazowym c.o. z pompą ciepła elektrycznym piece kaflowe inne System grzewczy oparty o: grzejniki ogrzewanie podłogowe inne... B.5. STOSOWANE PALIWO DO OGRZEWANIA BUDYNKU B.6. węgiel ekogroszek miał energia elektryczna olej opałowy drewno biomasa inne... *w przypadku stosowania więcej niż jednego paliwa należy je zaznaczyć INFORMACJE DOTYCZĄCE ŹRÓDŁA CIEPŁA (KOTŁA, PIECA) Rok produkcji kotła:... Moc:... kw Ilość zużywanego paliwa.t/rok Czy kocioł służy do przygotowania ciepłej wody:

3 B.6. ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII (proszę wskazać rok montażu przy wybranym źródle energii) pompa ciepła... kolektory słoneczne... ogniwa fotowoltaiczne... inne... C.1. DEKLARACJA C. DANE BUDYNKU - STAN PLANOWANY Czy planują Państwo przeprowadzenie modernizacji polegającej na zmianie systemu grzewczego? Czy planują państwo przeprowadzenie modernizacji energetycznej poprzez: montaż ogniw fotowoltaicznych montaż pompy ciepła ocieplenie ścian zewnętrznych dachu/stropodachu ocieplenie / wymianę okien/drzwi montaż kolektorów słonecznych inne Czy planują Państwo wymianę kotła instalacji c.o.? PLANOWANY SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU: gaz biomasa (m.in. drewno, pelety) pompa ciepła C.2. C.3. PLANOWANY TERMIN PRZEPROWADZENIA MODERNIZACJI później.... CZY REALIZACJA BĘDZIE TYLKO POD WARUNKIEM OTRZYMANIA DOTACJI? D.1. DEKLARACJA D. DANE DOT. DOCHODU Czy znajdują się Państwo w trudnej sytuacji materialnej? Jaki jest średni dochód na osobę w gospodarstwie brutto? Gospodarstwo jednoosobowe: Dochód na osobę nie przekracza 200% najniżej emerytury (na dzień jest to 2059,60 zł brutto) Dochód na osobę przekracza 200% najniżej emerytury (na dzień jest to 2059,60 zł brutto) Gospodarstwo wieloosobowe: Dochód na osobę nie przekracza 125% najniższej emerytury (na dzień jest to 1287,25 brutto) Dochód na osobę przekracza 125% najniższej emerytury (na dzień jest to 1287,25 brutto)

4 DEKLARACJA Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie wymiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Dobra, na który Gmina Dobra planuje złożyć wniosek o dofinansowanie (polegającej na refundacji kosztów) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Jednocześnie oświadczam, iż jestem gotowy do poniesienia wydatków związanych z realizacją projektu, które zostaną zrefundowane do wysokości określonych w założeniach projektu. Zostałem poinformowany/a, iż warunkiem realizacji w/w projektu jest otrzymanie przez Gminę Dobra dofinansowania pochodzącego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (miejscowość i data). (czytelny podpis Wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przygotowania i realizacji w/w projektu oraz ich przekazywania podmiotom biorącym udział w jego realizacji oraz zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dołączonej do ankiety. Dane obiektu obrazujące stan faktyczny zawarte są w ankiecie dołączonej do niniejszej deklaracji (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

5 Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. Przetwarzanie w związku z realizacją projektu: Wymiana Źródeł Ciepła w Gminie Dobra kontynuacja TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA DANE KONTOWE ADMINISTRATORA DANE KONTOWE INSPEKTORA OCHRONY CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA ODBIORCY PRZEKAZA OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ OKRES PRZECHOWYWANIA PRAWA PODMIOTÓW PRAWO WSIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA Administratorem jest Gmina Dobra, mająca siedzibę w Dobrej 233, Dobra, reprezentowana przez Wójta Gminy Dobra Z administratorem można się skontaktować na adres siedziby oraz poprzez adres sekretariat@gminadobra.pl Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować pod wskazanym adresem; Inspektor Ochrony Danych Osobowych, Dobra 233, Dobra oraz pod adresem mailowym: iod@gminadobra.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu pn. Wymiana źródeł ciepła w Gminie Dobra kontynuacja na podstawie zgody otrzymanej w trakcie składania ankiety. W przypadku otrzymania dofinansowania ze środków unijnych podane dane będą powierzane Urzędowi Marszałkowskiemu w celu realizacji projektu oraz firmom wykonującym Oceny Energetyczne na zlecenie Urzędu Marszałkowskiego. Podane dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny wynikający z przepisów dotyczących archiwizowania. Posiadają Państwo prawo: -dostępu do treści swoich danych; -żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe, -żądania usunięcia danych, gdy: dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane lub dane przetwarzane są niezgodnie z prawem; do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 Rozporządzenia RODO, -prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych osobowych na podstawie art. 21 Rozporządzenia RODO; -ograniczenia przetwarzania, gdy: -osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych -przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania, -administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń; - prawo do odwołania zgody w dowolnym momencie wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 pkt 1. a) bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych są dobrowolne jednak niezbędne do zawarcia umowy o dofinansowanie. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wykonania umowy.