DEKLARACJA. Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Stalowa Wola montaż kolektorów słonecznych

Transkrypt

1 Stalowa Wola, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Stalowa Wola montaż kolektorów słonecznych Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a w.. legitymujący/a się dowodem osobistym seria/numer wydanym przez.. PESEL., deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji kolektorów słonecznych do podgrzewu ciepłej wody użytkowej w budynku mieszkalnym, stanowiącym moją własność i położonym na działce o nr ewid.. obręb. w miejscowości.. 1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami Regulaminu uczestnictwa mieszkańców Gminy Stalowa Wola w planowanym projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Stalowa Wola w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , działanie 3.1 Rozwój OZE i akceptuję jego warunki. 2. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne z moim obecnym stanem wiedzy. 3. Oświadczam, iż budynek w którym planowany jest montaż instalacji kolektorów słonecznych jest moją własnością na podstawie aktu własności ziemi/księgi wieczystej/postanowienia Sądu/innego dokumentu*, tj.: Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim. w sposób umożliwiający montaż i użytkowanie instalacji kolektorów słonecznych służących do podgrzewania ciepłej wody użytkowej. 4. Oświadczam, iż instalacja kolektorów słonecznych będzie wykorzystywana wyłącznie na potrzeby gospodarstwa domowego, natomiast nie będzie wykorzystywana na działalność rolniczą, gospodarczą, agroturystyczną. 5. Wyrażam zgodę na realizację projektu w zakresie montażu instalacji kolektorów słonecznych na mojej nieruchomości przez Wykonawcę wybranego w postępowaniu zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych. Wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości przedstawicielom Gminy Stalowa Wola, JWP oraz Wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż przez 5 lat po wykonaniu zadania instalacja kolektorów słonecznych będzie własnością Gminy Stalowa Wola, a po zakończeniu trwałości projektu zostanie mi przekazana w sposób ustalony w terminie późniejszym przez obie strony. 7. Deklaruję udział finansowy w kosztach realizacji projektu polegającym na zakupie i montażu instalacji kolektorów słonecznych wraz z kompletnym osprzętem w moim budynku mieszkalnym w wysokości min. 15% kosztu całkowitego instalacji. Przyjmuję do wiadomości, że ostateczna wysokość mojego udziału finansowego w kosztach zostanie ustalona po procedurze przetargowej na wybór Wykonawcy robót budowlano montażowych. 8. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągnąć za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji, co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji istniejących instalacji, które w całości poniosę).

2 9. Deklaruję, że zobowiązany/a będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy cywilnoprawnej z Gminą Stalowa Wola, dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu instalacji kolektorów słonecznych oraz umowy określającej wysokość udziału finansowego w kosztach montażu tej instalacji oraz obowiązków Stron. 10. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Gminy z tytułu podatków i opłat na dzień złożenia wniosku. 11. Upoważniam Gminę Stalowa Wola i JWP do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno prawnych związanych z inwestycją objętą projektem. 12. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy: Konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości uniemożliwi instalację urządzenia (weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed złożeniem wniosku o dofinansowanie), Kryteria formalne lub warunki udziału w projekcie wyłączą moją nieruchomość / osobę z możliwości dofinansowania, Nie złożę wszystkich wymaganych załączników do Deklaracji Nie będę mógł wziąć udziału w programie. 13. Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność złożenia ankiety i deklaracji tj. data i godzina wpływu ankiet do Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Miasta, JWP lub innych osób działających z upoważnienia Gminy. Ostateczny dobór urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania. 14. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie podpisanej ankiety i deklaracji bez złożenia pozostałych wymaganych załączników umożliwia wzięcie udziału w postępowaniu kwalifkacyjnym i wpisanie na listę kwalifikacyjną pod warunkiem że w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpisania na listę Wnioskodawca dostarczy pozostałe załączniki do deklaracji. W przypadku dostarczenia załaczników do deklaracji w terminie dłuższym niż 3 dni robocze od złożenia ankiety i deklaracji data aplikacji Wnioskodawcy zostanie przesunięta na dzień skompletowania wszystkich dokumentów. W przypadku nie dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów do dnia r. Wnioskodawca zostanie wykreślony z listy. Instytucja przymująca Wnioski nie będzie informować Wnioskodawcy o niekompletności złożonych dokumentów,pozostaje to w interesie Wnioskodawcy aby były one kompletne. 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikację moich danych osobowych oraz wizerunku w celach związanych z projektem zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)oraz, że zostałem/am poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.

3 Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:... (miejscowość i data)... (miejscowość i data)... (miejscowość i data)... (podpis właściciela).. (podpis właściciela).. (podpis właściciela) Załączniki: 1. Ankieta Mikroinstalacje w Gminie Stalowa Wola w zakresie instalacji kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej. 2. Dokument potwierdzający własność budynku (księga wieczysta lub akt notarialny lub inny kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). 3. Aktualna mapa zasadnicza (opiniodawcza) wydana przez Starostwo Powiatowe w Stalowej Woli dotycząca działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny. 4. Wypis z rejestru gruntów dotyczący działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny. 5. Zdjęcie miejsca lub fasady budynku od strony południowej gdzie Wnioskodawca planuje montaż instalacji. 6. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej, wymagana jest uchwała wspólnoty, wyrażająca zgodę na montaż instalacji. Ankieta Mikroinstalacje w Gminie Stalowa Wola w zakresie instalacji kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej Imię. Miejscowość.. Ulica. nr domu. nr lokalu.. Dane właściciela budynku Nazwisko. Numer Ewidencyjny Działki. Numer księgi wieczystej. Tel kontaktowy. Wraz z wypełnioną Ankietą i Deklaracją dostarczam wszystkie wymagane z Deklaracji załączniki: NIE Rodzaj budynku: wolnostojący bliźniak zabudowa szeregowa Dane dotyczące obiektu Czy w budynku występuje instalacja OZE? Jeśli tak proszę podać rodzaj i moc:

4 Inny (jaki).. Liczba kondygnacji: Liczba mieszkańców:.. Powierzchnia użytkowa budynku :. m 2 Rok budowy : Czy budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy od dnia złożenia wniosku? Budynek nie jest jeszcze zamieszkany System grzewczy centralnego ogrzewania CO : kocioł węglowy kocioł gazowy 2-funkcyjny kocioł na biomasę drewno/zrębki/pelet kocioł olejowy sieć ciepłownicza Inny:.. Moc urządzenia :... Czy kocioł podgrzewa ciepłą wodę użytkową? Rodzaj dachu: płaski jednospadowy dwuspadowy czterospadowy wielospadowy Sugerowany przez Wnioskodawcę sposób montażu kolektorów: Jeśli budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy proszę podać datę ropoczęcia użytkowania budynku. W przypadku budynków niezamieszkałych proszę podać planowaną datę ropoczęcia jego użytkowania. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej CWU: przepływowy podgrzewacz wody elektryczny pojemnościowy podgrzewacz wody elektryczny przepływowy podgrzewacz wody gazowy kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym zasobnikiem kocioł gazowy 2-funkcyjny centralnie w kotle (paliwo stałe, węgiel) centralnie w kotle (paliwo stałe, biomasa) inny:.. Moc urządzenia : Orientacyjne roczne zużycie paliwa do przygotowania C.W.U. *. * (jeśli Wnioskodawca posiada takie informacje. W przypadku paliwa stałego jak np. węgiel jednostką będzieton/rok, gaz - m 3 /rok, terma elektryczna kwh/rok) Rodzaj pokrycia dachowego: blachodachówka blacha trapezowa blacha na rąbek stojący dachówka ceramiczna papa inne:.. UWAGA! Wyklucza się instalację na dachach pokrytych eternitem

5 Orientacja budynku względem stron świata, należy uwzględnić kształt połaci dachowej (proszę wrysować budynek w rzucie jak na przykładzie) Przybliżony kąt nachylenia połaci dachowej:.. Sugerowany przez Wnioskodawcę sposób prowadzenia przewodów solarnych od kolektorów słonecznych do pomieszczenia ze zbiornikiem: nieczynnym przewodem kominowym w środku budynku część mieszkaniowa po elewacji budynku Sugerowana lokalizacja zasobnika solarnego : pomieszczenie kotłowni poddasze ocieplone strych ocieplony piwnica Przybliżona powierzchnia połaci dachowej na której mają być montowane kolektory (najlepiej południowa, dopuszcza się południowo wschodnią lub południowo zachodnią):.. m 2 Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja c.w.u? NIE Jeśli kolektory mają być montowane na ziemi proszę podać orientacyjną odległość od budynku: Z jakiego materiału wykonane są rury zastosowany w obecnej instalacji przygotowującej c.w.u.? stalowe miedziane inne. Czy na budynku zamontowana jest instalacja odgromowa? inne.. * przy doborze lokalizacji należy uwzględnić: wagę zasobnika z wodą : ok 500 kg, wymiary zasobnika: wysokosć ok 2000mm, średnica ok 800 mm. Temperaturę pomieszczenia - minimum +6 C. Czy w pomieszczeniu w którym planowane jest umiejscowienie zasobnika solarnego jest doprowadzona instalacja zimnej i ciepłej wody:. [m] Czy w pomieszczeniu w którym planowane jest umiejscowienie zasobnika solarnego jest doprowadzona instalacja elektryczna Proszę podać rodzaj zabezpieczenia elektrycznego instalacji : bezpieczniki topikowe bezpieczniki automatyczne Czy gospodarstwo domowe dotknięte jest problemem ubóstwa energetycznego, tzn.: gospodarstwo domowe, którego członkowie w dniu złożenia wniosku o objęcie projektem parasolowym posiadają przyznane prawo do: dodatku mieszkaniowego i/lub energetycznego gospodarstwo domowe, które w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o objęcie projektem parasolowym otrzymało pomoc rzeczową w postaci opału (lub ryczałtu na jego zakup) w rozumieniu ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (j.t. Dz.U. z 2013 nr 966 ze zm.) oraz przepisów o pomocy społecznej. Dotyczy osób zameldowanych w lokalu / budynku, w którym instalowane będzie OZE. gospodarstwo domowe, którego członkami są osoby z niepełnosprawnością czyli osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375),

6 gospodarstwo domowe, którego członkowie, w dniu złożenia wniosku o objęcie projektem parasolowym posiadają przyznane prawo do świadczenia rodzinnego w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, gospodarstwa domowe których członkami są rodziny wielodzietne i/lub rodziny zastępcze, odpowiednio w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. (miejscowość, data) (czytelny podpis)