WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

Transkrypt

1 WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK Ja, niżej podpisany/a/ni 1... (imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela) zamieszkały/a w (miejscowość, kod, nr domu) PESEL..,... (imię i nazwisko współwłaściciela) zamieszkały/a w (miejscowość, kod, nr domu) PESEL.., posiadając prawo do dysponowania nieruchomością na podstawie: własności/współwłasności 2 zlokalizowanej na: nr działki.. obręb.. nr księgi wieczystej składam wniosek o objęcie gospodarstwa domowego położonego w miejscowości nr.. projektem parasolowym Rozwój odnawialnych źródeł energii na terenie Gminy Leżajsk i w ramach tego projektu zamontowanie: kolektorów słonecznych kotła na biomasę klasy energetycznej 5 z automatycznym zasypem paliwa pompy ciepła cwu Wybrane rodzaje instalacji można łączyć. 1 W przypadku współwłasności proszę podać dane wszystkich współwłaścicieli, jeżeli liczba współwłaścicieli jest większa niż 2, do wniosku należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na złożenie wniosku 2 Niepotrzebne skreślić 1

2 KOLEKTORY SŁONECZNE 3 INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO WNIOSKU 1. Liczba osób zamieszkałych w budynku: Roczne zużycie wody:...m 3 3. Ilość zużywanego rocznie paliwa:.. ton 4. Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej:.. 5. Proponowane miejsce instalacji kolektorów słonecznych: dach płaski elewacja dach skośny strona południowa grunt dach skośny strona południowo-wschodnia budynek gospodarczy dach skośny strona południowo-zachodnia balkon/taras 6. Pokrycie dachu: dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa ondulina blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana eternit: falisty gont / papa eternit: płaski 7. Planowane miejsce na podgrzewacz solarny: kotłowania, ocieplone poddasze pomieszczenie gospodarcze pomieszczenie mieszkalne 8. Wymiary pomieszczenia na podgrzewacz solarny: szerokość.. długość.. wysokość.. 9. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na podgrzewacz solarny:,.. m 10. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd? 11. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do ciepłej i zimnej wody użytkowej? podać szacunkową odległość.. m 12. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia? 13. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku? 14. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej: kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem kocioł gazowy 2-funkcyjny kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym zasobnikiem kocioł gazowy gaz ziemny / płynny kocioł na paliwo stałe węgiel kocioł na paliwo stałe opalany biomasą kocioł olejowy przepływowy podgrzewacz wody pojemnościowy podgrzewacz wody 3 Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy kolektorów słonecznych 2

3 KOCIOŁ NA BIOMASĘ 4 1. Powierzchnia / kubatura domu:...m 2 /. m 3 2. Ilość zużywanego rocznie paliwa:.. ton 3. Moc istniejącego kotła:.... kw 4. Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej:.. 5. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu:.. 6. Wymiary kotłowni lub miejsca przeznaczonego na kocioł: szerokość.. długość.. wysokość.. 7. Czy kocioł grzeje ciepłą wodę użytkową? POMPA CIEPŁA 5 1. Powierzchnia / kubatura domu:...m 2 /. m 3 2. Moc istniejącego kotła:.... kw 3. Ilość zużywanego rocznie paliwa:.. ton 4. Liczba osób stale przebywających w budynku: Roczne zużycie wody:...m 3 6. Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej:.. 7. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu:.. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z informacją, że projekt parasolowy będzie realizowany przez Gminę Leżajsk w przypadku otrzymania wsparcia finansowego ze środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , Działanie 3.1 Rozwój OZE. 2. Wyrażam wolę poniesienia kosztów zakupu i instalacji wybranych instalacji OZE wraz z urządzeniami niezbędnymi do funkcjonowania instalacji OZE w takiej części, w jakiej przewidziany będzie udział środków własnych przy realizacji projektu oraz kosztów opracowania dokumentacji aplikacyjnej, technicznej i nadzoru inwestorskiego. Wstępnie koszt ten określony został w wysokości szacunkowej od zł w zależności od wielkości i wartości zamontowanej instalacji. Wartość dofinansowania może wynieść nie więcej niż 85% wartości poniesionych kosztów kwalifikowanych. 3. W przypadku uzyskania dofinansowania tego projektu, zobowiązuję się do wpłacenia kwoty udziału własnego na wskazane przez Gminę, wyodrębnione konto bankowe, w celu realizacji tego projektu oraz do podpisania umowy nieodpłatnego użyczenia części nieruchomości dla potrzeb montażu instalacji OZE. Tym samym udzielam Gminie prawa do dysponowania nieruchomością na cele realizacji niniejszego projektu w celu złożenia stosownego oświadczenia na etapie składania 4 Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy kotła na biomasę 5 Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy pompy ciepła 3

4 wniosku o dofinansowanie. Niniejsza deklaracja ma zastosowanie tylko i wyłącznie do celów realizacji niniejszego projektu zarówno na etapie ubiegania się o dofinansowanie jak i w przypadku jego pozyskania. 4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie ww. danych osobowych dla potrzeb niniejszego projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. 2016, poz. 922). 5. Zapoznałem się z zasadami i kryteriami objęcia gospodarstwa domowego projektem parasolowym tj.: 1) z następującymi kryteriami formalnymi (dopuszczającymi): a) uregulowany stan prawny nieruchomości, b) budynek mieszkalny jest oddany do użytku i zamieszkany, na dzień składania wniosku, c) montaż kolektorów słonecznych nie może być wykonany na dachu o pokryciu z eternitem d) wniosek, umowę i inne dokumenty związane z projektem parasolowym podpisuje właściciel/właściciele nieruchomości, e) wniosek dotyczy gospodarstwa domowego położonego na terenie gminy Leżajsk, f) właściciel nieruchomości nie posiada zaległości w podatkach i opłatach lokalnych oraz innych należnościach na rzecz gminy Leżajsk w dniu składania wniosku o objęcie projektem parasolowym oraz w okresie od dnia złożenia tego wniosku do rozpoczęcia realizacji projektu na tej nieruchomości, 2) z następującymi kryteriami merytorycznymi: a) dla wnioskodawców na kolektory słoneczne: - istniejący sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej: węgiel 10 pkt inny 0 pkt - gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego: tak - 5 pkt nie 0 pkt - wielkość projektowanej instalacji (max liczba punktów -10 pkt): Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru: P = Mmin / Mw * 10 Gdzie: P liczba przyznanych punktów Mmin instalacja o najniższej mocy Mw moc instalacji Wnioskodawcy b) dla wnioskodawców na kotły na biomasę. - istniejący sposób ogrzewania: węgiel 10 pkt inny 0 pkt - gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego: tak - 5 pkt nie 0 pkt - wielkość projektowanej instalacji (max liczba punktów -10 pkt): Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru: P = Mmin / Mw * 10 Gdzie: P liczba przyznanych punktów Mmin instalacja o najniższej mocy 4

5 Mw moc instalacji Wnioskodawcy c) dla wnioskodawców na pompy ciepła - istniejący sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej: węgiel 10 pkt inny 0 pkt - gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego: tak - 5 pkt nie 0 pkt - moc grzewcza pompy ciepła (max liczba punktów -10 pkt): Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru: P = Mmin / Mw * 10 Gdzie: P liczba przyznanych punktów Mmin instalacja o najniższej mocy Mw moc instalacji Wnioskodawcy 3) z zasadami umieszczania wniosku na liście rankingowej t.j.: w pierwszej kolejności złożony wniosek sprawdzony zostanie pod względem poprawności formalnej i kompletności informacji. wniosek, który uzyska pozytywną ocenę formalną, przypisane zostaną punkty wg. kryteriów punktowych. Na tej podstawie utworzone zostaną listy rankingowe począwszy od największej liczby punktów aż do wyczerpania wolnych miejsc. Listy rankingowe będą odrębne dla wnioskodawców na kolektory słoneczne, kotły na biomasę i pompy ciepła. W przypadku, gdy liczba wolnych miejsc zostanie wyczerpana, a występować będą osoby z taką samą liczbą punktów, wówczas wśród tej grupy osób przeprowadzone zostanie losowanie, które wyłoni osoby zakwalifikowane do listy podstawowej oraz jako pierwsze miejsca na liście rezerwowej. 6. W przypadku umieszczenia mojego wniosku na podstawowej liście rankingowej zobowiązuję się do pokrycia kosztów w wysokości 70 zł z tytułu wykonania inwentaryzacji technicznej nieruchomości obejmującej w szczególności określenie warunków technicznych nieruchomości niezbędnych do montażu wybranego Odnawialnego Źródła Energii oraz dobór parametrów urządzeń. 7. Zapoznałem się z Regulaminem naboru wniosków o objęcie gospodarstwa domowego projektem parasolowym Rozwój odnawialnych źródeł energii na terenie gminy Leżajsk oraz z minimalnymi wymaganiami technicznymi umożliwiającymi zamontowanie odnawialnych źródeł energii w gospodarstwie domowym. 8. Zapoznałem się z projektem umowy użyczenia części nieruchomości, akceptuję jej treść oraz zobowiązuję się do jej zawarcia w terminie wyznaczonym przez Gminę Leżajsk. 9. W gospodarstwie domowym na dzień składania niniejszego wniosku są zameldowane osoby, które: 6 6 Zaznaczyć właściwy kwadrat jeżeli dotyczy. 5

6 mają prawo do dodatku mieszkaniowego lub energetycznego złożenie wniosku o objęcie projektem parasolowym otrzymały pomoc rzeczową w postaci opału lub ryczałt na jego zakup są członkami gospodarstwa domowego i są osobami niepełnosprawnymi w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub osobami z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego w załączeniu dołączamy dokument potwierdzający są członkami gospodarstwa domowego i są osobami, które w dniu złożenia wniosku o objęcie projektem parasolowym posiadają przyznane prawo do świadczenia rodzinnego w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, są członkami gospodarstwa domowego i rodzin wielodzietnych i/lub rodzin zastępczych w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. UWAGA: Podanie danych niezgodnych w prawdą spowoduje skreślenie z listy rankingowej. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Dane do kontaktu: Tel.: (data, miejscowość) (czytelny podpis/y) 6