Przechlewo, dnia... Wójt Gminy Przechlewo

Transkrypt

1 Przechlewo, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Wójt Gminy Przechlewo WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Przechlewo przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku w ramach konkursu Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017) I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych poprzez likwidację pieca lub kotła wraz/bez wykonania wewnętrznej instalacji c.o. i c.o.w. - opalanego: węglem w tym eko-groszek koksem i zastąpieniu ich jednym z poniższych rozwiązań: kocioł opalany gazem; kocioł opalany olejem opałowym; pompa ciepła; kocioł opalany biomasą (słoma, zboże, pellet, trociny, drewno) Planuję także: wykonanie wewnętrznej instalacji c.o. i c.o.w. Zadanie będzie realizowane w: budynku jednorodzinnym (stanowiącym własność osób fizycznych) wielorodzinnym (w którym funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe) wielorodzinnym (stanowiącym własność Gminy), zlokalizowanym przy ulicy... nr domu... nr mieszkania... w miejscowości.. w Gminie Przechlewo. nr działki.. 1

2 obręb ewidencyjny. obecnym źródłem ciepła jest (kocioł/piec kaflowy).. II. WNIOSKODAWCA 1. Imię: Nazwisko: Adres zamieszkania NIP: PESEL: Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydający: Telefon do kontaktu: Adres Dla wspólnot mieszkaniowych: 1.Nazwa Wspólnoty. 2. Siedziba Wspólnoty. 3. NIP 4. Osoby do reprezentacji.. 5. Dane kontaktowe tel. i .. III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania (charakter prac zwięzły opis) Planowana data rozpoczęcia zadania:... Planowana data zakończenia zadania: Koszty kwalifikowane brutto......zł. 2

3 IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. Właściciel Konta Bankowego: Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie: Nr konta:..... V. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY Przed modernizacją Po modernizacji rodzaj węgiel koks gaz ziemny olej opałowy pompa ciepła Drewno/ pelet Słoma Paliwo roczne zużycie 3 1) [Mg(t), Nm,] Moc nominalna (kw) Ilość źródeł ciepła ogółem 3 1) wartość w Nm dla gazu ziemnego, w Mg (tonach) dla pozostałych przypadków VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w budynku/lokalu mieszkalnego, w którym będzie realizowane zadanie; 2) Jeśli jestem współwłaścicielem nieruchomości, której dotyczy wniosek posiadam aktualną zgodę współwłaścicieli na jego realizację. 3) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku/lokalu przez przedstawicieli Urzędu Gminy w Przechlewie na każdym etapie realizacji wniosku. 4) Oświadczam/y jednocześnie, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie posiadam/y nieuregulowanych, a wymagalnych zobowiązań finansowych wobec Gminy Przechlewo. 5) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017). 6) Przed realizacją przedsięwzięcia w przypadku, gdy obowiązujące przepisy prawa tego wymagają dostarczę prawomocne pozwolenie na budowę lub zgłoszenie (nie jest to konieczne na etapie składania wniosku) jednak nie później niż do dnia podpisania umowy pomiędzy mną a UG (w terminie VI/VII 2017 r.) niedopełnienie tego obowiązku w wyznaczonym terminie skutkować będzie skreśleniem wniosku z listy tych przeznaczonych do dofinansowania. 3

4 7) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) informuje się, że: 1. administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy w Przechlewie, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w związku z realizacją projektu, do którego zgłaszacie swoją aplikację. 3. posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4. podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania. Data niepotrzebne skreślić (czytelny podpis) Wymagane załączniki: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest modernizowane źródło ogrzewania (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej). 2. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego (wymagane są, co najmniej 3 zdjęcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm - wydrukowane na papierze, wywołane w zakładzie fotograficznym lub przesłane na adres ochrona.srodowiska@przechlewo.pl Zdjęcia powinny obejmować: - pomieszczenie kotłowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym) - zbliżenie kotła (pieca kaflowego) - tabliczkę znamionową - jeśli istnieje, (jakość zdjęcia musi pozwalać na odczytanie treści tabliczki) 3. W przypadku wspólnot mieszkaniowych uchwała uprawnionego organu zezwalająca na przystąpienie do niniejszego projektu

5 Adnotacje urzędowe: Nr wniosku:. Zweryfikował pod względem formalnym: Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek