DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORÓB JELIT Plan wykładu: badania obrazowe entrerografia MR / TK kolonografia TK rak odbytnicy - MR Andrzej Cieszanowski
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia RTG: Pasaż jelita cienkiego / klasyczna enterokliza USG TK: Enterokliza TK / Enterografia TK MR: Enterokliza MR / Enterografia MR MN Pasaż GOPP Levine M S et al. Radiology 2008;249:445-460 Enterokliza
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR) Pasaż Enterografia TK Enterografia MR
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR) Pasaż TK: po kontraście MR: po kontraście
Enterokliza TK cewnik do poziomu zagięcia Treiza kontrast dojelitowy (neutralny: woda) kontrast dożylny hipotonia
TK / MR - KONTRAST DOUSTNY ENTEROGRAFIA Kontrast doustnie (1000-1500ml) + na czczo: PEG (Fortrans) Mannitol, Sorbitol, Volumen (niedostępny w Polsce) 60-45 min przed badaniem TK: Hypodensyjny MR: Hyper w T2 Hypo w T1
TK (MR) - ocena zasięgu nacieku zapalnego Błona śluzowa - podśluzowa - mięśniowa Objaw tarczy strzelniczej TK + C MR T2 i T1 + C Obrzęk błony podśluzowej => aktywne zmiany zapalne
MR - ocena nacieku zapalnego (aktywność) T2 T1 + kontrast
TK / MR: ZASTOSOWANIE KLINICZNE Choroby zapalne jelit - przede wszystkim choroba Leśniowskiego-Crohna Ocena rozległości / aktywności choroby Ocena przedoperacyjna Kontrola leczenia Leczenie zachowawcze - ocena aktywności choroby Nawroty choroby po operacji
ENTEROGRAFIA MR - T2 True-FISP, FIESTA - Ułożenie pacjenta na brzuchu T2 HASTE - nieprawidłowości ściany jelita - ocena krezki
MRE CINE - True-FISP Ocena perystaltyki (ruchomości)
MRE T1 przed i po podaniu środka kontrastującego - Ocena ściany jelita - Ocena krezki DWI Aktywne zmiany zapalne
FENOTYPY CHOROBY Zmiany włókniste Depozyty tk. tłuszczowej w ścianie Przerost tłuszczowo włóknisty krezki Zwężenie ( aktywne vs włókniste ) Cechy aktywnego zapalenia? Owrzodzenia Obrzęk błony podśluzowej Ograniczenie dyfuzji Przekrwienie i naciek krezki NIEAKTYWNY AKTYWNY ZWĘŻAJĄCY Antybiotyki Salicylany GKS miejscowe GKS Immunomod ulatory Penetrujące owrzodzenia Przetoki Ropnie PENETRUJĄCY Leczenie biologiczne (anty TNF alfa) Leczenie operacyjne
PSEUDOPOLIPY / GŁĘBOKIE OWRZODZENIA
MR: T2 MR: T1 + C Przekrwienie krezki (objaw grzebienia) TK + C
TK ZWĘŻENIA AKTYWNE VS WŁÓKNISTE Pogrubienie ścian: MR - hypo w T2, jednorodne wzmocnienie
Jelitowo - pęcherzowe PRZETOKI Jelitowo - jelitowe Ślepe Złożone Okołoodbytnicze (badanie celowane) Jelitowo - skórne
ENTEROGRAFIA MR VS TK Czułość i swoistość w wykrywaniu zmian zapalnych - podobna MR Brak promieniowania jonizującego lepsza ocena aktywności choroby Crohna zastosowanie w pediatrii możliwość oceny ruchomości TK większa dostępność niższy koszt krótki czas badania Lepsza rozdzielczość przestrzenna
OCENA AKTYWNOŚCI CH. CROHNA CDAI (Crohn s Disease Activity Index - Wskaźnik aktywności choroby Crohna) M.in.: stolce, bóle, samopoczucie, powikłania, leczenie, guz, masa ciała
MaRIA Magnetic Resonance Index of Activity Grubość ściany Wzmocnienie kontrastowe Obrzęk Owrzodzenie Korelacja z CDAI dla segmentu (r=0,997 p<0,001) punkt odcięcia = 7 - dla choroby aktywnej > 11 - dla ciężkiej
JELITO GRUBE - METODY OBRAZOWE Kolonoskopia / Sigmoidoskopia Wlew jednokontrastowy Wlew dwukontrastowy Kolonografia TK / MR KOLONOGRAFIA TK Wypełnienie jelita grubego gazem (negatywnym środkiem cieniującym) PRZYGOTOWANIE PACJENTA Zalegająca treść pokarmowa utrudnia ocenę badania Dieta ubogoresztkowa 2 dni przed Dieta płynna 1 dzień przed Od północy post całkowity
PRZECIWWSKAZANIA Przeciwwskazania ogólne do TK Zaostrzenie zmian zapalnych jelita Zmiany popromienne Megacolon Pickhardt. Radiology, 2006 POWIKŁANIA KOLONOGRAFII TK Perforacja kazuistyka 1 / 21923 pacjentów (0,005%)
Badanie w pozycji leżącej na plecach i brzuchu Na plecach Na brzuchu
WSKAZANIA Badania przesiewowe w kierunku raka j. grubego Pacjenci z przeciwwskazaniami do kolonoskopii Pacjenci po niepełnej kolonoskopii Staging raka j. grubego (przed kolektomią laparoskopową) Wysoka czułość w wykrywaniu polipów > 1 cm WADY WIRTUALNEJ KOLONOSKOPII Obrazy jednokolorowe Niemożność wykonania biopsji
RAK ODBYTNICY Wybór metody leczenia: wycięcie miejscowe / leczenie operacyjne (TME, resekcja przednia, brzuszno-kroczowa) lub obserwacja radioterapia przedoperacyjna - często poprzedza operację radiochemioterapia (guzy zaawansowane) ponowna ocena zaawansowania po leczeniu (restaging) MR Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania ocena miejscowa EUS / MRI wykluczenie przerzutów odległych - TK PET-TK
CO MUSI WIEDZIEĆ CHIRURG I RADIOTERAPEUTA (W CELU ZAPLANOWANIA LECZENIA) 1. umiejscowienie guza (odbytnica: dolna 0-5cm, środkowa 5-10cm, górna 10-15cm; długość nacieku / okrężne zajęcie ściany %) 1. margines dystalny (odległość dolnego bieguna guza od górnego brzegu zwieracza) 2. stopień zaawansowania miejscowego (T1, T2, T3, T4) 3. margines radialny (zachowany >2mm, zagrożony 1-2mm, naciek powięzi <1mm) 5. węzły chłonne (N0, N1, N2) 6. przerzuty odległe
TK ( - ) PRAWIDŁOWA ŚCIANA ODBYTNICY USG ( ++ ) MR ( + )
Powięź okołoodbytnicza stanowi radialny margines operacyjny w całkowitej resekcji mezorektum (TME) Naciek nowotworowy w odległości <1 mm od operacyjnego marginesu radialnego zwiększa prawdopodobieństwo wznowy miejscowej
MR USG (MR)
T1 / T2 T3; MRF (-) Krótki kurs radioterapii Margines radialny: lub + T3; MRF (+) Chemioterapia + długi kurs radioterapii
Naciek nowotworowy - T3 Reakcja desmoplastyczna - może być nie do odróżnienia do guza overstaging - Guz = T2 ; MR = T3
T4 - NACIEKANIE NARZĄDU RODNEGO
T4 - NACIEKANIE KOŚCI KRZYŻOWEJ TK (-) MR (+)
DWI W RAKU ODBYTNICY Wykrywanie zmian nowotworowych Ocena odpowiedzi na leczenie Ocena guza rezydualnego po leczeniu / wznowy Zmienione węzły chłonne
PODSUMOWANIE Enterografia MR - nieiwazyjny sposób na ocenę rozległości i aktywności zmian zapalnych j. cienkiego + powikłań Kolonografia TK - czułość w wykrywaniu istotnych klinicznie polipów, badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, chorzy z przeciwwskazaniami do kolonoskopii (niepełna kolonoskopia) MR w ocenie raka odbytnicy - ocena zaawansowania guza, pomocny w wyborze metody leczenia (radioterapia, chemioterapia, operacja)