Przemysław Kotyla. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Ślaski Uniwersytet Medyczny Katowice

Transkrypt

1 Przemysław Kotyla Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Ślaski Uniwersytet Medyczny Katowice

2 Opis problemu 32-letni pacjent z rozpoznanym młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów i rozpoznanym wrzodziejącym zapaleniem jelit ma problemy z otwieraniem ust z powodu bólu i ograniczenia ruchomości w stawach żuchwowych

3 Wywiad MIZS o początku wielostawowym w wieku 14 lat, leczony syntetycznymi DMARD (sulfasalazyna, metotreksat,) z okresowymi wstawkami glikokortykosteroidów i NLPZ Remisja kliniczna przez 8 lat W wieku 26 lat rozpoznane wrzodziejące zapalenie jelita grubego z towarzyszącą wznową objawów stawowych Złagodzenie objawów jelitowych Mesalazyną i steroidami, leczenie zaostrzeń stawowych słabo satysfakcjonujące ( rzadkie wizyty reumatologiczne ograniczony wgląd w przebieg choroby stawowej)

4 Objawy kliniczne Nie stwierdzono bolesnych i obrzękniętych stawów obwodowych Rytm wypróżnień prawidłowy Od ok. 1,5 roku bóle przy żuciu pokarmów, w ostatnim okresie uległy wyraźnemu zaostrzeniu uniemożliwiając choremu pełne otworzenie ust

5 Badanie fizykalne Tkliwość prawostronna okolicy skroniowej, wzmożone napięcie mm. żwaczy, bólowe ograniczenie otwarcia ust, zbaczanie żuchwy w lewo

6 Badania laboratoryjne OB 25 mm/h CRP 12,5 mg/l ( n<5 mg/l) RF ujemny antyccp nieobecne ANA 1;320 typ fluorescencji homogenny Antygeny ENA nieobecne

7 Twoje rozpoznanie Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego Zespół skroniowo-żuchwowy (TMJS) Twardzina układowa Ból mięśniowo-powięziowy mm. żwaczy Zapalenie stawu skroniowo- żuchwowego w przebiegu colitis ulcerosa

8 Twoje rozpoznanie Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego Zespół skroniowo-żuchwowy (TMJS) Twardzina układowa Bol mięśniowo-powięziowy mm. Żwaczy Zapalenie stawu skroniowo- przebiegu colitis ulcerosa

9 Dlaczego wykluczono Zmiany zwyrodnieniowe stawu żuchwowego Wiek chorego Brak danych dotyczących wad rozwojowych czaszki i żuchwy Prawidłowy stan uzębienia Brak obserwacji w kierunku brusizmu Fizykalnie brak stwierdzenia niepokojących dźwięków ze strony stawu

10 Dlaczego wykluczono Twardzina układowa Brak jakichkolwiek objawów wskazujących na TU ANA 1:320 bez znaczenia przy braku objawów klinicznych

11 Dlaczego wykluczono Ból mięśniowo-powięziowy Prawidłowe napięcie mięśni żwaczy Źródło bólu w stawie z promieniowaniem wzdłuż górnej gałęzi żuchwy Ograniczenie otwarcia ust związane z bólem i ograniczeniem ruchomości w stawie

12 Dlaczego wykluczono Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu colitis ulcerosa Takie skojarzenie opisywane jest niezmiernie rzadko

13

14 Zarośnięcie stawu Zaburzenia rozwojowe czaszki i żuchwy Choroby krążka stawowego Złamanie gałęzi żuchwy Zapalne choroby stawów Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Choroby mm. Żwaczy 1. Zlokalizowany ból mięśniowy 2. Ból mięśniowo-powięziowy 3. Przykurcz mm. żwaczy 4. Zapalenie mięśni 5. Skurcz mięśni 6. nowotwory

15 Zarośnięcie stawu Choroby krążka stawowego Zapalenie stawu TMJ w przebiegu MIZS Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Zapalenie mięśni

16 Zarośnięcie stawu Choroby krążka stawowego Zapalenie stawu TMJ w przebiegu MIZS Choroba zwyrodnieniowa stawu TMJ Zapalenie mięśni

17 Występuje w 17-91% przypadków ( w zależności od zastosowanej metody badawczej) Badania MRI ( z kontrastem gadolinowym 63-91%) Asymptomatyczne u 2/3 pacjentów Wykrywane późno w przebiegu choroby Duże ryzyko wystąpienia strukturalnego uszkodzenia stawu

18 Zajęcie stawu TMJ jako pierwszy objaw MIZS Zajęcie stawu w późnym okresie choroby Zajęcie stawu jednostronne Zajecie stawu obustronne

19 Zajęcie stawu TMJ jako pierwszy objaw MIZS Zajęcie stawu w późnym okresie choroby Zajęcie stawu jednostronne Zajęcie stawu obustronne

20 Ból przy palpacji TMJ Zbaczanie żuchwy Ograniczenie otwarcia ust Wykazanie zapalenia błony maziowej w badaniu USG Rentgenowskie zdjęcie panoramiczne

21 Ból przy palpacji TMJ Zbaczanie żuchwy Ograniczenie otwarcia ust Wykazanie zapalenia błony maziowej w badaniu USG Rentgenowskie zdjęcie panoramiczne

22 Panoramiczne zdjęcie rentegowskie Brak obrazu błony maziowej w badaniu RTG i aktywności zapalnej synowium Może być zastosowane do udokumentowania późnych zmian strukturalnych

23 Zbaczanie żuchwy Występuje jako objaw fizykalny zapalenia TMJ ale jeśli występuje jako objaw izolowany ma niedużą swoistość i czułość

24 Ból okolicy stawu TMJ Objaw niecharakterystyczny, wskazuje na ogólną patologię stawu ma niewielka wartość predykcyjną przy stwierdzeniu konkretnej przyczyny Wartość predykcyjna bólu 100%, ale czułość tylko 26% W większości przypadków zapalenia TMJ ból stawu nieobecny! Weiss et al. Arthritis Rheum 2008; 58: 1189 J Rheumatol 204;31: 1418

25 USG stawu TMJ Staw trudny do oceny USG z uwagi na przesłonięcie go przez struktury kostne- dotychczasowe doniesienia mało zachęcające. Kolor Doppler, PW Doppler jako nowe metody konieczne dalsze badania

26 Ograniczenie otwarcia ust Billiau et al. J Rheumatol 2007; 34: 1925 Ograniczenie otwarcia ust i zbaczanie żuchwy Abramowicz et al. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: 1683 Zbaczanie żuchwy występujące w połączeniu z ograniczeniem otwarcia ust istotnie zwiększa swoistość rozpoznania zapalenia błony maziowej TMJ Argyropoulou et al. Eur Radiol 2009; 19: 693

27 Badanie MNR stawu skroniowo- żuchwowego z kontrastem gadolinowym Ale: 1. Badanie drogie 2. Trudno dostępne 3. U dzieci wymagające znieczulenia ogólnego