Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit

Transkrypt

1 Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, , Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

2 Kiedy podejrzewać IBD u dziecka? Objawy zależą w głównej mierze od lokalizacji, postaci i ciężkości choroby Najczęstsze objawy, które powinny nasuwać podejrzenie IBD (ecco statement 2A): - biegunka > 6 tygodni najczęściej zgłaszany objaw - ból w podbrzuszu - spadek masy ciała - często objawy ogólne: złe samopoczucie, anoreksja, gorączka

3 Nie ma 1 złotego standardu diagnostycznego = diagnozę IBD potwierdza się: oceną kliniczną + endoskopową i histopatologiczną + radiologiczną i/lub biochemiczną + wykluczenie czynnika zakaźnego

4 Wywiad i badanie fizykalne (ecco statement 2C): - dokładnie zebrany wywiad zapytaj o: podróż w ostatnim czasie, nietolerancje pokarmowe, przyjmowane leki, - pamiętaj o czynnikach ryzyka IBD: dodatni wywiad rodzinny, palenie papierosów (młodzież), przebyte w ostatnim czasie zapalenia żołądka i jelit o etiologii infekcyjnej

5 Badania dodatkowe Badania laboratoryjne (ecco statement 2E): parametry zapalne: CRP (preferowane)/ob pełna morfologia krwi mikrobiologiczne toksyna A i B C.difficile UWAGA: dodatkowe badania mikrobiologiczne mogą być istotne w przypadku pacjentów, którzy podróżowali za granicę w ostatnim czasie U pacjenta, u którego podejrzewasz IBD wyklucz w pierwszej kolejności infekcyjne zapalenie jelita posiew stolca!

6 Badania endoskopowe (Porto criteria) - Kolonoskopia i gastroskopia zalecane jako podstawowe badanie u dzieci z podejrzeniem IBD [EL4, RGD] niezbędne pobranie wielu biopsji ( 2 z każdego poziomu) UWAGA: materiał należy pobrać także z miejsc niezmienionych makroskopowo. [EL5 RGD] Rektosigmoidoskopia i niepełna kolonoskopia niewystarczające obrazowanie górnego i dolnego odcinka pp u KAŻDEGO pacjenta, nawet bez objawów z gdo

7 Sytuacje specjalne wybrane przypadki - Dzieci < 2 rż W każdym przypadku wykluczyć pierwotne niedobory odporności Zaburzenia genetyczne (IL10, IPEX) - Alergiczne zapalenie jelita -może imitować UC, zwłaszcza u niemowląt ujemne testy IgE nie wykluczają potwierdzenie/wykluczenie poprzez odstawienie mleka - może być wskazane u niemowląt przed włączeniem leczenia dla IBD

8 Cele leczenia Remisja kliniczna. Poprawa jakości życia. Osiągnięcie optymalnego stanu odżywienia i wzrostu w stosunku do wieku. Głęboka remisja= remisja endoskopowa + remisja histopatologiczna.

9 Indukcja remisji Choroba Crohna Całkowite żywienie enteralne Steroidy Antybiotyki Aminosalicylany Leki biologiczne (anty-tnfα) Colitis ulcerosa Aminosalicylany (p.o i p.r) Steroidy Antybiotyki Leki biologiczne (anty-tnfα) Cyklosporyna

10 Aminosalicylany Głównie w CU (p.o i p.r) Dawkowanie: mg/kg m.c./d (max. 4g/d). W CD raczej jako terapia dodatkowa, niż monoterapia.

11 Całkowite żywienie enteralne Leczenie I rzutu. Mieszanki polimeryczne. Czas terapii- 6-8 tygodni. W przypadku słabej tolerancji doustnej można podawać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Po leczeniu powrót do normalnej diety w przeciągu 2-3 tygodni. Przy braku efektu w przeciągu 2 tygodni rozważyć intensyfikację terapii. Nie ma udowodnionej skuteczność w postaci przetokowej i w leczeniu pozajelitowych manifestacji CD.

12 Steroidy systemowe W przypadku braku możliwości zastosowania/nieskuteczności żywienia enteralnego. Leczenie umiarkowanego i ciężkiego IBD. Zalecana dawka prednizonu to 1 mg/kg m.c./d (max. 40 mg/d), w przypadku niezadowalającej odpowiedzi dawkę można zwiększyć do 1,5 mg/kg m.c./d (max. 60 mg/d). Podaż dożylna zarezerwowana dla ciężkich postaci IBD. Dawka indukcyjna od 2-4 tyg, następnie stopniowa redukcja dawki, aż do odstawienia. Powikłania steroidoterapii.

13 Terapia podtrzymująca Tiopuryny Metotreksat ( głównie w CD ) Talidomid Leki biologiczne (anty-tnfα)

14 Leki biologiczne anty-tnfα Indukcja i podtrzymanie remisji u pacjentów z przewlekłą, aktywną, nie reagującą na leczenie immunomodulujące IBD. Indukcja u pacjentów steroidoopornych. Indukcja i podtrzymanie remisji w postaci ze zmianami okołoodbytniczymi, po nieskutecznej antybiotykoterapii w CD. Do rozważenia jako leczenie I rzutu u pacjentów z obecnością czynników rozwoju ciężkiej CD. Do rozważenia wcześniejsze włączenie u pacjentów z ciężkimi objawami pozajelitowymi (zapalenia stawów, pyodermia gangrenosum). Nie zaleca się przerywania terapii po skutecznej indukcji.

15 Leki biologiczne w IBD Infliximab Stosowany w dawce 5 mg/kg m.c. dożylnie. Jako indukcja w schemacie tydzień, następnie jako podtrzymanie remisji co 8 tygodni. Można rozważyć zwiększenie dawki do 10 mg/kg m.c. lub skrócenie odstępów między dawkami do 4 tygodni u pacjentów, którzy utracili odpowiedź lub mają niski poziom leku we krwi. Można rozważyć redukcję dawki u pacjentów z remisją kliniczną i stężeniem leku między 8-10 µg/ml. Addalimumab Podawany podskórnie. Stosowany w indukcji w dawce 2,4 mg/kg m.c. (max. 160 mg). Kolejna iniekcja w tygodniu 2 w dawce 1,2 mg/kg m.c. (max. 80 mg). Następne w dawce 0,6 mg/kg m.c. (max. 40 mg) w schemacie co 2 tygodnie. Mniejsze ryzyko utraty odpowiedzi (ludzkie przeciwciało). W przypadku utraty odpowiedzi można rozważyć podawanie leku w odstępie tygodniowym.