Możliwości diagnostyki obrazowej w ocenie patologii przewodu pokarmowego.

Transkrypt

1 Możliwości diagnostyki obrazowej w ocenie patologii przewodu pokarmowego. Zasady interpretacji obrazów, najważniejsze wskazania. Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej Wydziału Lekarskiego S.U.M.

2 Metody obrazowania przewodu pokarmowego wykorzystujące promieniownie rentgenowskie zdjęcie przeglądowe jedno-lub dwukontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego pasaż jelitowy dwukontrastowe badanie jelita cienkiego = enterokliza jedno lub dwukontrastowe badanie jelita grubego fistulografia arteriografia pnia trzewnego i tętnic krezkowych

3 Metody obrazowania przewodu pokarmowego wykorzystujące promieniownie rentgenowskie Wielorzędowa Tomografia Komputerowa -enterokliza TK/enterografia TK -badania dynamiczne dwu- i trójfazowe -angio-tk z dożylnym lub dotętniczym podaniem kontrastu -koloskopia wirtualna

4 Metody obrazowania przewodu pokarmowego inne niż klasyczne techniki rentgenowskie USG hydrosonograficzne badanie żołądka i jelita grubego EUS Rezonans Magnetyczny -MR enterokliza -MR koloskopia wirtualna -angio MR Badania izotopowe

5 Zdjęcie przeglądowe duża dostępność mały koszt możliwe badanie przy łóżku chorego wysoka czułość, niska specyficzność interpretacja wymaga doświadczenia pierwsza metoda w przypadku niedrożności i perforacji

6 Prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej wykonane w projekcji PA, na stojąco

7 Zdjęcie przeglądowe Rtg klatki piersiowej Poszerzenie cienia śródpiersia achalazja Poziom płynu przepuklina rozworu przełykowego Wolne powietrze pod kopułami przepony perforacja

8 Achalazja

9 Przepuklina rozworu przełykowego

10 Powietrze pod kopułami przepony

11 Zdjęcie przeglądowe Rtg jamy brzusznej Poziomy płynów i rozdęte pętle jelitowe w niedrożności Wolne powietrze pod kopułami przepony perforacja Nietypowy rozkład gazów jelitowych

12 RTG przeglądowe j. brzusznej

13 Wysoka niedrożność

14 Perforacja w czasie koloskopii

15 Powietrze śród- i pozaotrzewnowo

16 Jedno- i dwukontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego Ocenie podlegają : przełyk, żołądek, XII-ca do zagięcia dwunastniczoczczego Kontrasty: nierozpuszczalne bądź rozpuszczalne w wodzie-cieniujące pozytywnie, powietrze- cieniujące negatywnie Skuteczność diagnostyczna 80-96%

17 Wskazania do badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego Ciasne zwężenie drogi pokarmowej uniemożliwiające endoskopię Przepuklina rozworu przełykowego Przedoperacyjna ocena drożności drogi pokarmowej w nieresekcyjnych nowotworach wywodzących się z p.pok. jak i z sąsiednich narządów Przedoperacyjna ocena uchyłków Pooperacyjna ocena zespolenia Znacznie rzadziej dla oceny: npl przełyku ocena osi przełyku Powrzodowe lub pooperacyjne zniekształcenie żołądka lub XII-cy dla oceny drożności drogi pokarmowej

18 Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

19 Anatomia radiologiczna dwunastnicy Opuszka Zagięcie górne Część zstępująca Zagięcie dolne Część wstępująca

20 Naddatek wypełnienia Uchyłek Zenkera

21 Ubytek wypełnienia Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego naciek nowotworowy

22 Postać polipowata raka żołądka Ubytki wypełnienia

23 Łagodny guz żołądka gładkościenny ubytek wypełnienia

24 Wskazania do badania kontrastowego jelita cienkiego Pasaż jelitowy ocena czynnościowa j.c., (ocena morfologii jelita bardzo trudna)

25 Pasaż jelitowy + komfort pacjenta - fałszywie negatywne wyniki: 20-30%: - nakładanie się pętli jelitowych - słabe uwidocznienie błony śluzowej i małych zmian w obkurczonych odcinkach!!! Technika: dedykowany pasaż jelitowy: przygotowanie chorego, stosowanie ucisku, zmiana pozycji chorego, fluoroskopia: 20-30min Ciągły nadzór radiologa!

26 Pasaż przewodu pokarmowego obraz prawidłowy

27 Pasaż jelitowy Naciek nowotworowy zwężający odźwiernik, cechy utrudnionego pasażu kontrastu zarówno na tym poziomie jak i przez pętle jelitowe, które mają różną szerokość.

28 Endoskopia jelita cienkiego w TK

29 USG w ocenie przewodu pokarmowego EUS w ocenie budowy warstwowej górnego odcinka p.pok. USG przezbrzuszne Hydrosonografia w ocenie żołądka i jelita grubego Ultrasonografia endokawitarna w ocenie budowy warstwowej odbytnicy Badanie Dopplerowskie dla oceny unaczynienia zmian

30 USG jelita lokalizacja patologii nowotworowej bądź zapalnej pomiar grubości ściany i długości zajętego odcinka zatarcie warstwowej budowy ściany ocena perystaltyki reakcja na ucisk patologia krezki i przestrzeni zaotrzewnowej uwidocznienie wolnego płynu i ograniczonych zbiorników w j. brzusznej

31 Wskazania do USG jelit cd. Metoda nieinwazyjna: badania kontrolne, monitorowanie terapii badania u dzieci! np. wgłobienie z próbą odgłobienia pod kontrolą USG Badanie należy wykonywać na czczo - co najmniej 8 godzin po ostatnim posiłku

32 USG jelita cienkiego Prawidłowe jelito cienkie pogrubiała ściana jelita

33 Prawidłowe zagięcie śledzionowe

34 Badanie Dopplerowskie: Przekrwienie ściany w chorobie Crohna

35 Dwukontrastowy wlew jelita grubego Doskonała metoda diagnostyczna, umożliwiająca ocenę zmian czynnościowych i morfologicznych: zmiany rzeźby błony śluzowej zmiana haustracji zwężenie światła jelita grubego odcinkowe przemieszczenie jelita grubego

36 Wskazania do badań kontrastowych jelita grubego Jednokonrastowy wlew jelita grubego: choroba Hirschprunga (jedyne schorzenie nie wymagające przygotowania jelita grubego), uchyłkowatość, Dwukontrastowy wlew jelita grubego: ocena zmian morfologicznych i czynnościowych w pozostałych patologiach j.g.

37 Dwukontrastowy wlew jelita grubego obraz prawidłowy

38 Dwukontrastowy wlew jelita grubego - zastawka krętniczo-kątnicza, obraz prawidłowy

39 Liczne uchyłki jelita grubego = naddatki wypełnienia

40 Tomografia komputerowa w ocenie przewodu pokarmowego

41 TK w ocenie przełyku Badanie techniką spiralną, aparatem wielorzędowym (1,25-2,5) Doustne podanie kontrastu bezpośrednio przed skanowaniem Wzmocnienie dożylne 1-2 ml/kg.c.c., 2,5-3,5 ml/sek Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

42 W TK ocenie podlega: Stopień pogrubienia ściany i długość zmienionego odcinka Naciek na struktury sąsiednie w tym naczynia Płyn w worku osierdziowym Wysięk opłucnowy na poziomie guza Węzły chłonne we wnękach płucnych, w śródpiersiu oraz na poziomie pnia trzewnego

43 Tomografia komputerowa rak przełyku w TK 1-rzędowym

44 Tomografia komputerowa rak przełyku w TK 32-rzędowym

45 TK jamy brzusznej Metodyka badania zależy od rozpoznania kierującego Badanie bez przygotowania, bez wzmocnienia kontrastowego wykonywane w trybie pilnym (np. po urazie) Badania planowe zawsze po wypełnieniu kontrastem (negatywnym lub pozytywnym) pętli jelitowych (woda, wodny r-r laktulozy, wodny 2-3% roztwór jodowych kontrastów lub zawiesina barytowa do TK)

46 Tomografia Komputerowa w ocenie żołądka i jelit grubość ściany i jej budowa, szerokość światła drogi pokarmowej penetracja nacieku do tkanki tłuszczowej okołojelitowej i na sąsiednie narządy wzmocnienie zmiany, patologiczne unaczynienie przerzuty

47 Wskazania do wypełnienia jelit pozytywnym kontrastem Utrwalone zwężenie światła jelita Poszukiwanie przerwania ciągłości ściany jelita, przetok międzypętlowych i zewnętrznych Ocena ropni międzypętlowych

48 Naciek npl wpustu

49 Przerzuty do otrzewnej najpewniej z żołądka

50 Wskazania do wypełnienia jelit negatywnym kontrastem Ocena zmian śródściennych Podejrzenie nieprawidłowego unaczynienia ściany zmiany zapalne, niedokrwienne i malformacje naczyniowe Guzy i polipy

51 Enterokliza TK Enterografia TK Enterokliza- kontrast podany przez sondę za zagięcie XII-czo-czcze, Enterografia kontrast podany doustnie Spiralne TK j. brzusznej (MSCT) po rozciągnięciu pętli jelitowych roztworem środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie lub roztworem laktulozy - dobry obraz zmian w świetle p.p. - uwidocznienie ściany jelita i tkanek otaczających - łatwiejsza interpretacja w stosunku do enteroklizy klasycznej Porównanie z endoskopią w wykrywaniu aktywności ch. Crohna w końcowym odcinku j. cienkiego: czułość 86,7% specyficzność 100%

52 Enterografia TK z wodnym roztworem Laktulozy

53 Enterografia TK w chorobie Leśniowskiego-Crohna

54 MR w obrazowaniu j. cienkiego + wysoka rozdzielczość kontrastowa + informacje o funkcji j. cienkiego + obrazowanie wielopłaszczyznowe + nieinwazyjność + enterokliza MR + angiografia MR - wysoki koszt - mała dostępność - perystaltyka: artefakty zastosowanie: patologia j. cienkiego z rozsiewem do otrzewnej

55 MR j.cienkiego - metoda szybkie sekwencje GRE, zatrzymany oddech, cewki powierzchniowe środki kontrastowe: - negatywne (zawierające żelazo, gaz) - pozytywne (gadolina, emulsje olejowe) - dwufazowe (metyloceluloza): wysoka intensywność sygnału w T1 niska intensywność sygnału w T2 dotychczas nie opracowano idealnego doustnego ś.k.

56 Enterokliza MR - metoda - sonda nosowo-jelitowa z balonem - roztwór metylocelulozy - ciągłe podawanie kontrastu w trakcie akwizycji - fluoroskopia MR: sekwencje T2 w trakcie zatrzymanego oddechu, odtwarzanie w opcji cine, płaszczyzny czołowe: ocena niedrożności małego stopnia - MR w płaszczyznach poprzecznych: ocena ciężkiej niedrożności - gadolin I.V.: ocena aktywności procesu zapalnego uwidocznienie małego nacieku ściany

57 Obraz prawidłowy w FISP

58 Rozległe zwężenie jelita krętego przez aktywny proces zapalny, prestenotyczne poszerzenie światła jelita przed zwężeniem

59 Naciek zapalny i przetoka zewnętrzna

60 Kolonografia TK 3- wymiarowe odwzorowanie ścian i wnętrza jelita grubego na podstawie rekonstrukcji z badania TK jamy brzusznej i miednicy małej

61 Kolonografia TK przygotowanie pacjenta Całkowite opróżnienie jelita grubego z mas kałowych i płynu - jak do tradycyjnej kolonoskopii w TK bezpośrednio przed badaniem rozdęcie jelita grubego powietrzem możliwe podanie iv środków rozkurczających i zwalniających perystaltykę

62 Kolonografia TK Badanie w pozycji na wznak i na brzuchu po i.v. podaniu kontrastu rekonstrukcja 2D i 3D czas badania kilka- kilkanaście sekund czas obróbki obrazu - kilkanaście do kilkudziesięciu

63 Zalety kolonografii TK Badanie dobrze znoszone przez pacjentów (nie wymaga znieczulenia) wymaga jedynie minimalnej współpracy umożliwia ocenę całości jelita grubego pozwala jednocześnie ocenić pozostałe narządy jamy brzusznej

64 Porównanie tradycyjnej i wirtualnej kolonoskopii wirtualna tradycyjna komfort lepszy gorszy czułość = = czas zabiegu krótszy dłuższy czas badania dłuższy krótszy Weryfikacja zmian niemożliwa pobranie wycinka

65 Pacjenci do kolonografii TK Zwężenie jelita uniemożliwiające tradycyjną kolonoskopię Stan po naświetlaniach miednicy małej - ryzyko perforacji Coraz częściej screening

66 Prawidłowe jelito grube

67 Uchyłki zstępnicy

68 Polip kątnicy w rekonstrukcjach VR

69 TK z wypełnieniem jelita grubego wodnym roztworem jodowego środka kontrastowego Podanie kontrastu doustnie: ml 1,5 2% roztworu w czasie 2-3 h przed badaniem Podanie doodbytniczo ml 1,5 2% roztworu bezpośrednio przed badaniem Połączenie obu metod Sposób podania kontrastu zależy głównie od lokalizacji guza, poza tym od stanu klinicznego pacjenta i przypuszczalnego stopnia zwężenia światła jelita

70 Wskazania do badania TK z wypełnieniem jelita kontrastem (pozytywnym) pacjent w stanie klinicznym uniemożliwiającym przygotowanie jelita do kolonografii TK ryzyko perforacji podejrzenie obecności przetok jelitowych podejrzenie obecności ropni międzypętlowych

71 Naciek npl esicy

72 Angio-TK Środek cieniujący podawany jest dożylnie ( po wypełnieniu żołądka i XII-cy wodą) skanowanie jest dwukrotne- w fazie tętniczej (20 sek.) i żylnej (50 sek.) ocena obrazów 2D oraz rekonstrukcji 3D (MIP, VR)

73 Zalety angio-tk Wysokie bezpieczeństwo badanie dobrze tolerowane przez pacjentów niskie koszty krótki czas badania Wykrywa krwawienie od 0,1 ml/min (5- krotnie mniej intensywne niż wykrywane w klasycznej arteriografii!) mniejsza dawka promieniowania niż w angiografii klasycznej dodatkowe informacje o narządach jamy brzusznej

74 Ograniczenia angio-tk niemożność bezpośredniego pokazania aktywnego krwawienia rozdzielenie diagnostyki od terapii

75 Angio-TK j.brzusznej, przekrój poprzeczny materiał zatorowy w tętnicy krezkowej górnej

76 Niedrożność pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, martwica ścian jelita cienkiego, pneumatosis.

77 Angio-MR Możliwa do wykonania zarówno z użyciem kontrastów jak i bez nich Kontrasty to zwykle związki gadolinu Kontrast powoduje skrócenie czasów relaksacji w protonach otoczenia zmiana intensywności sygnału jego wzrost w T1 Angio-MR bez kontrastu wykorzystuje różnicę amplitudy sygnałów między protonami płynącej krwi a protonami stacjonarnymi Time of Flight Angiography = TOF

78 Zalety i wady Angio-MR Wady Zalety nie używa promieni jonizujących nie wymaga bezwzględnego użycia kontrastu Prosta do przeprowadzenia Dobrze tolerowana przez pacjentów istnieją liczne przeciwwskazania do badania MR Badanie bez kontrastu nie zawsze wystarczająco dokładne Wysoki koszt badania Niska dostępność metody Rozdzielenie diagnostyki od terapii

79 Arteriografia tętnic trzewnych Aortografia przeglądowa Celiakografia: diagnostyka krwawień z p. pok. (jeśli krwawienie osiąga 0,5 ml/min) unaczynienie zmian npl- zwłaszcza wątroby, nadciśnienie wrotne, Mesenterykografia górna: diagnostyka krwawień z p.pok.,zawał krezki, nadciśnienie wrotne Mesenterykografia dolna: krwawienia z j. grubego

80 Angiografia interwencyjna w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego embolizacja źródła krwawienia rekanalizacja ostrego niedokrwienia: tromboliza celowana rekanalizacja przewlekłych zwężeń: angioplastyka balonowa, stenty leczenie żylaków embolizacja przerzutów do watroby

81 Badania izotopowe w ocenie przewodu pokarmowego Scyntygrafia znakowanymi erytrocytami w poszukiwaniu źródeł krwawienia (zwłaszcza w krwawieniach nawracających) wysoka czułość, ale niska swoistość i niska precyzja w lokalizacji zmian poszukiwanie uchyłku Meckla Oznaczanie czasu tranzytu przez przewód pokarmowy

82 Metody hybrydowe PET-CT Ocena w skali TNM