RAK PŁUCA Nowotwory klatki piersiowej- praktyczny przewodnik dla lekarzy pod red. Jacka Jassema i Macieja Krzakowskiego ViaMedica 2013 Onkologia w praktyce klinicznej. Zalecenia postępowania diagnostyczno-teraputycznego w nowotworach złośliwych 2013rok Tom I Interna Szczeklika 2013 Pierwotny rak płuca (RP) jest nowotworem zośliwym wywodzącym się z komórek nabłonkowych. Problemy kliniczne: wzrost zachorowań późne wykrywanie brak skutecznych badań skriningowych złe wyniki leczenia Epidemiologia najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczynzn (25% zachorowań i 30% zgonów) - tendencja spadkowa (ok. 2,2%/rok u kobiet 8% i 13% - umieralność wzrasta 2,6%/rok Epidemiologia grupa ryzyka: >40 r. ż., palacze tytoniu, szczególnie mężczyźni późne wykrywanie - w momencie rozpoznania u ok. 20% charakter ograniczony, u 25% przerzuty do węzłów chłonnych regionalnych, u 55% przerzuty odległe 14% (11%) przeżywa 5 lat 1
Czynniki ryzyka: palenie papierosów (92% u mężczyzn i 68% u kobiet) sposób odżywiania się czynniki środowiskowe: - kancerogeny (azbest, węglowodory aromatyczne, nikiel, chrom, arsen, metale radioaktywne i produkty ich rozpadu ) - promieniowanie radonowe Czynniki ryzyka: Czynniki genetyczne: - uwrażliwienie na czynniki kancerogenne środowiskowe - defekty struktury genów i ich ekspresji na poziomach DNA, RNA i białek komórkowych POChP Idiopatyczne włóknienie płuc,, pylica Patologia Klasyfikacja morfologiczna raka płuca (wg WHO - 2009) z modyfikacją IASLC dla raka gruczołowego (2011) 1. Rak płaskonabłonkowy - ok. 30% guzów 2. Rak drobnokomórkowy - ok. 15% guzów 3. Rak gruczołowy - ok. 40% guzów 4. Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellulare) - 10% 5. Rak gruczolakowo-płaskonabłonkowy Patologia c.d 6. Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomomięsakowym, elementami mięsaka wrzecionowato-komórkowego lub olbrzymiokomórkowego 7. Rakowiak 8. Raki z gruczołów typu śliniakowego 9. Raki niesklasyfikowane Patologia 4 główne typy (jw) stanowią ok.95% wszystkich raków płuca typy histologiczne różnią się złośliwością, przebiegiem, reakcją na leczenie i rokowaniem w trakcie oceny histologicznej określa się stopień zróżnicowania histologicznego RP (Gx-G4) Potwierdzenie komórkowe Cytologia: plwocina, płyn opłucnowy, popłuczyny oskrzelowe, wymaz szczoteczkowy Histopatologia: - Fiberobronchoskopia /EBUS/EUS/ (wycinek błonyśluzowej, węzła chłonnego, miąższu płuca - biopsja przezoskrzelowa) - biopsja przezklatkowa 2
Potwierdzenie komórkowe Histopatologia: - biopsja opłucnej, ogniska przerzutowego, usuniętego węzła chłonnego - mediastinoskopia - VAT (wideotorakoskopia) - torakotomia zwiadowcza Kliniczny podział raka płuca rak drobnokomórkowy (DRP) rak niedrobnokomórkowy (NDRP) Rak drobnokomórkowy (DRP) najbardziej złośliwy rak płuca dynamiczny przebieg naturalny czas podwojenia masy guza ok. 30 dni centralny wzrost ucisk zewnątrzoskrzelowy szybko przerzuty neuroendokrynny wczesny rozsiew krwiopochodny z wyboru to chemioterapia lub chemioradioterapia Rak niedrobnokomórkowy (NDRP) grupa raków (adenocarcinoma, planoepitheliale oraz macrocellulare) mniejsza złośliwość wolniejszy wzrost później przerzuty regionalne i odległe z wyboru resekcja zmiany Rak płaskonabłonkowy ściśle związany z paleniem tytoniu przeważnie w oskrzelu głównym, płatowym lub segmentowym tendencja do rozpadu guza i tworzenia jamy wolny wzrost i późne przerzuty odległe Gruczolakorak najczęstszy u kobiet i u niepalących związek z chorobami płuc (włóknienie, bliznowate zmiany tkanki płucnej, może występować w pęcherzach rozedmowych czy jamach płucnych) obwodowy wzrost szybko przerzuty odległe częste zajęcie opłucnej z płynem 3
Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy -dawny (ca. in situ, atypowy rozrost pęcherzykowy) podtyp histologiczny adenocarcinoma wzrost o typie pojedynczego guza lub tapetujący może imitować śródmiąższowe zapalenie płuc Szerzenie się raka płuca naciekanie miejscowe (do miąższu płucnego, śródpiersia, przepony, opłucnej,ściany klatki piersiowej przerzuty drogą limfatyczną przerzuty drogą krwionośną (wątroba, mózg, kości, nadnercza, tkanka podskórna, szpik kostny) DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCA Objawy wywołane przez guz pierwotny Wzrost centralny: - kaszel - podwyższona ciepłota ciała - nawracające infekcje płucne, szczególnie w tym samym miejscu - duszność - stridor - krwioplucie Objawy wywołane przez guz pierwotny Wzrost obwodowy: - ból najczęściej objaw późny - kaszel - duszność - obraz ropnia Objawy zależne od regionalnego szerzenia się chrypka zespół żyły głównej górnej trudności w przełykaniu ucisk na tchawicę jednostronne uniesienie przepony 4
Objawy zależne od regionalnego szerzenia się zesp. Hornera zesp. Pancoasta tamponada serca, zaburzenia rytmu zajęcie węzłów chłonnych płucnych z niedotlenieniem i dusznością wysięk opłucnowy Zespół żyły głównej górnej Objawy zależne od przerzutów odległych najczęściej bóle zaburzenia neurologiczne objawy dyspeptyczne złamania patologiczne Zespoły paraneoplastyczne objawy ogólne (30% chorych) inne zespoły paraneoplastyczne: - endokrynologiczne (12% chorych) - neurologiczne - hematologiczne (1-8% chorych) - skórne (< 1%chorych) - zespół miasteniczny, - osteoartropatia przerostowa 5
Najczęstsze objawy kliniczne raka płuca - miejscowe kaszel >45-75% duszność 30-50% ból w klatce piersiowej 25-50% krwioplucie 19-29% Najczęstsze objawy kliniczne raka płuca - ogólne spadek masy ciała osłabienie Badanie przedmiotowe szczegółowe badanie układu oddechowego ocena węzłów chłonnych badanie wątroby objawy zespołu żyły głównej górnej Badanie przedmiotowe objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia serca obecność objawów neurologicznych zmiany skórne o charakterze guzów przerzutowych bolesność uciskowa kości Diagnostyka radiologiczna A 1 Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej należy wykonywać w dwóch rzutach tylno-przednim i bocznym C B D 4 2 3 A. guz Pancoasta 1. rozedma B. guz obwodowy 2. niedodma C. rozrost śródpęcherzykowy 3. wysięk opłucnowy D. guz centralnie położony 4. rozstrzenie oskrzeli 6
7
8
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego raka płuca Dwa elementy: 1. anatomiczne - ocena lokalizacji i rozległości procesu chorobowego 2. fizjologiczne - ocena stanu pacjenta i możliwości poddania go agresywnemu leczeniu przeciwnowotworowemu Ocena zaawansowania wywiad i badanie przedmiotowe ocena stanu ogólnego chorego wg skali ECOG WHO ciężar ciała fiberobronchoskopia z pobraniem materiału TK PET MR głowy Ocena zaawansowania scyntygrafia kości Rtg kości przy podejrzanych ogniskach stwierdzonych w scyntygrafii kości obustronna trepanobiopsja i biopsja aspiracyjna szpiku z talerzy biodrowych w DRP System klinicznej oceny stopnia zaawansowania DRP wg VALCSG (VA Lung Cancer Study Group) 1987r postać ograniczona (LD) ok. 30% postać rozległa (ED) ok. 70% Postać ograniczona ograniczona do jednej części klatki piersiowej z wysiękiem po stronie guza zajęte węzły chłonne wnęki płucnej, śródpiersia lub nadobojczykowymi (jedno lub obustronnie) wysięk w jamie opłucnowej po stronie guza zespół żyły głównej górnej 9
Postać rozległa Wszystkie zmiany nie mieszczące się w definicji zmian ograniczonych. System TNM klinicznej oceny stopnia zaawansowania NDRP wg. International System for Staging Lung Cancer (2009r.) T umiejscowienie guza pierwotnego i jego rozległość N przerzuty w węzłach chłonnych M przerzuty odległe TNM Rak utajony TxN0M0 Stopień 0 TisN0M0 Stopień IA T1aN0M0, T1bN0M0 Stopień IB T2aN0M0 Stopień IIA T1aN1M0, T1bN1M0, T2aN1M0, T2bN0M0 Stopień IIB T2bN1M0, T3N0M0 Stopień IIIA T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0, T4N0M0; T4N1M0 Stopień IIIB T4N2M0; każde TN3M0, Stopień IV każde M1a lub M1b Skala oceny sprawności chorego (PS) wg ECOG-WHO 0 - aktywność normalna, wykonywanie wszystkich czynności bez ograniczeń 1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny do lekkiej pracy 2 - chory przebywa poza łóżkiem ponad 50% czasu dziennego, zdolny do wykonywania czynności osobistych, niezdolny do pracy Skala oceny sprawności chorego (PS) wg Zubroda-ECOG-WHO 3 - przebywa w łóżku więcej niż 50% czasu dziennego, zdolny do wykonywania czynności osobistych w stopniu ograniczonym 4 - nie opuszcza łóżka, wymaga stałej opieki i pielęgnacji 5 - zgon Czynniki prognostyczne w raku płuca wstępne zaawansowanie = rozległość procesu nowotworowego stan sprawności chorego (PS) utrata masy ciała (gorzej, gdy>10% w ciągu 3 miesięcy) wiek > 60 r. ż. płeć (gorzej mężczyźni ) 10
Czynniki prognostyczne w raku płuca wartości wskaźników biochemicznych *< Hb, Na, Cl, płytek krwi, *> L, LDH, GGTP, fosfataza zasadowa, CEA, NSA(SCLC) Nie wolno rozpoczynać leczenia chorych na RP bez diagnozy histologicznej stopień regresji guza po leczeniu chemicznym lub /i radioterapii (CR-remisja całkowita, PR remisja częściowa, S-stabilizacja, P-progresja Leczenie NDRP Zasada generalna- leczenie operacyjne, jeśli to możliwe Leczenie NDRP Stopień - I, II, IIIA(bez cechy N2) *operacja *radioterapia radykalna dla chorych z p/wskazaniami ogólnymi lub nie wyrażających zgody na operację *przedoperacyjna chemioterapia (indukcyjna) dla stopnia N2 (2-3 cykle chemioterapii) *w rakach górnego otworu klatki piersiowej radio/chemioterapia uzupełniająca pooperacyjna (st. II-IIIA IIIA- rozpoczęcie do 6 tyg. po zabiegu - 3-4 cykle pooperacyjna radioterapia - kom.neo w linii cięcia, niewiarygodna ocena cechy N2 Leczenie NDRP Stopień IIIB *skojarzona chemio-radioterapia raczej równoczasowa (dawka całkowita radioterapii 60-6565 Gy/T, dawka frakcyjna 1.8-2.0Gy dziennie) z objęciem guza pierwotnego i węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia * w szczególnych sytuacjach klinicznych chemioterapia lub radioterapia radykalna lub paliatywna (dawka 20Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach) stopień IV Leczenie NDRP * BSC= dobra opieka paliatywna *w wybranych przypadkach chemioterapia lub radioterapia (paliatywna) 11
Standardowe schematy chemioterapii NDRP I linii Cisplatyna + jeden z leków podanych poniżej - winorelbina - gemcytabina - paklitaksel - docetaksel - pemetreksed U wybranych chorych inhibitory kinazy tyrozynowej Max. 4 cykle, z wyjątkiem chorych z dobrą odpowiedzią wówczas dodatkowe 2 cykle Inne możliwości leczenia NDRP - Taxole - Bewacizumab - badania kliniczne Leczenie DRP Leczenie DRP Choroba ograniczona (LD) stan sprawności 0-2 chemio-radioterapia optymalnie schemat jednoczasowej chemioradioterapii. Stosuje się również inne sposoby chemio-radioterapii np. sekwencyjna. stan sprawności 3-4 chemioterapia Leczenie DRP Choroba rozsiana (ED) - chemioterapia Chemioterapia w leczeniu DRP standardowo 4-6 cykli chemioterapia wielolekowa unikać obniżania dawek leków unikać wydłużania przerw między cyklami leczenia częstym następstwem CT granulocytopenia (500-1500/ 1500/µl) czy trombocytopenia (<50.000-100.000/µl) 12
Inne metody leczenia DRP radioterapia przerzutów do OUN, rdzenia kręgowego, kości, krwioplucie i obturacja drzewa oskrzelowego nie reagujące na CT opieka paliatywna leczenie dodatkowe objawowe w trakcie CT i RT Radioterapia (DRP i NDRP) * radykalna * w skojarzeniu z chirurgią i/lub chemioterapią * paliatywna lokoregionalna * paliatywna ognisk przerzutowych w wybranych umiejscowieniach Przeciwwskazania do radioterapii stopień sprawności >2 płyn w jamie opłucnowej czynne zakażenie ubytek masy ciała > 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy zmiany nowotworowe w obu płucach rozpad w obrębie guza niewydolność krążeniowo-oddechowa nie poddająca się leczeniu Wyniki leczenia DRP przeżycia dwuletnie u ok. 20-40% w stadium LD i 10-13% w stadium ED średni czas przeżycia wzrasta z 2-4 miesięcy u nieleczonych do 12-16 miesięcy u leczonych w stadium ED i 7 11 miesięcy w stadium LD najczęściej zgony z powodu rozsiewu uogólnionego i wyniszczenia nowotworowego Wyniki leczenia NDRP PROFILAKTYKA przeżycia 5-letnie sumarycznie wszystkich chorych wynoszą ok. 13% leczonych zależne od stopnia zaawansowania choroby i stanu sprawności chorego oraz sposobu leczenia; przeżycia 5-letnie: stopień IA 66-84%; stopień, IB 53-68%, IIA 45%, stopień IIB 36%, stopień IIIA N2 20-35%, stopień IIIB 13%, stopień IV 9% 13