RAK PŁUCA. Pierwotny rak płuca (RP) jest nowotworem zośliwym wywodzącym się z komórek nabłonkowych. Epidemiologia. Problemy kliniczne: Epidemiologia

Transkrypt

1 RAK PŁUCA Pierwotny rak płuca (RP) jest nowotworem zośliwym wywodzącym się z komórek nabłonkowych. Problemy kliniczne: wzrost zachorowań późne wykrywanie brak skutecznych badań skriningowych złe wyniki leczenia Epidemiologia gwałtowny wzrost (ostatnie 40 lat) zachorowalnościci w Polsce na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych męŝczyzn i na 2 miejscu u kobiet Epidemiologia grupa ryzyka: >45 r. Ŝ., palacze tytoniu, szczególnie męŝczyźni późne wykrywanie - w momencie rozpoznania u ok. 20% charakter ograniczony, u 25% przerzuty do węzłów chłonnych regionalnych, u 55% przerzuty odległe 5-10% przeŝywa 5 lat L. zgonów z powodu najczęstszych nowotworów złośliwych w Europie i UE w 2006r. Ferlay, J et al. Ann Oncol :mdl498v1-12; doi: /annonc/mdl498 1

2 Czynniki ryzyka: Czynniki ryzyka: palenie papierosów sposób odŝywiania się czynniki środowiskowe: - kancerogeny (azbest, węglowodory aromatyczne, nikiel, chrom, arsen, metale radioaktywne i produkty ich rozpadu ) - promieniowanie radonowe Czynniki genetyczne: - uwraŝliwienie na czynniki kancerogenne środowiskowe - defekty struktury genów i ich ekspresji na poziomach DNA, RNA i białek komórkowych POChP Idiopatyczne włóknienie płuc Ryzyko zachorowania na raka płuca jest większe u osób, u których obserwuje się działanie kilku czynników kancerogennych jednocześnie Patologia Klasyfikacja morfologiczna raka płuca (wg WHO ) 1. Rak płaskonabłonkowy - ok. 40% guzów 2. Rak drobnokomórkowy - ok. 20% guzów 3. Rak gruczołowy - ok. 30% guzów 4. Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellulare) - 10% 5. Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy) 1-2% Patologia Klasyfikacja morfologiczna raka płuca (wg WHO r) 6. Rakowiak 7. Raki gruczołów oskrzelowych 8. Inne typy Patologia 4 główne typy (j.w.) stanowią ok.90% wszystkich raków płuca typy histologiczne róŝnią się złośliwością, przebiegiem, reakcją na leczenie i rokowaniem w trakcie oceny histologicznej określa się stopień zróŝnicowania histologicznego RP (Gx-G4) G4) 2

3 Potwierdzenie komórkowe Cytologia: plwocina, płyn opłucnowy, popłuczyny oskrzelowe, wymaz szczoteczkowy Histopatologia: - fiberobronchoskopia (wycinek błony śluzowej, węzła chłonnego, miąŝszu płuca - biopsja przezoskrzelowa) - biopsja przezklatkowa Potwierdzenie komórkowe Histopatologia: - biopsja opłucnej, ogniska przerzutowego, usuniętego węzła chłonnego - mediastinoskopia - VAT (wideotorakoskopia) - torakotomia zwiadowcza Kliniczny podział raka płuca rak drobnokomórkowy (DRP) (w Polsce ok chorych rocznie) rak niedrobnokomórkowy (NDRP) (w Polsce ok chorych rocznie) Rak drobnokomórkowy (DRP) najbardziej złośliwy rak płuca dynamiczny przebieg naturalny czas podwojenia masy guza ok. 30 dni centralny wzrost ucisk zewnątrzoskrzelowy szybko przerzuty neuroendokrynny wczesny rozsiew krwiopochodny z wyboru to chemioterapia lub chemio- radioterapia Rak niedrobnokomórkowy (NDRP) grupa raków (adenocarcinoma, planoepitheliale oraz macrocellulare) mniejsza złośliwość ość wolniejszy wzrost później przerzuty regionalne i odległe z wyboru resekcja zmiany z adjuwantową chemioterapią Rak płaskonabłonkowy ściśle związany z paleniem tytoniu przewaŝnie w oskrzelu głównym, płatowym lub segmentowym tendencja do rozpadu guza i tworzenia jamy wolny wzrost i późne przerzuty odległe 3

4 Gruczolakorak najczęstszy u kobiet i u niepalących związek z chorobami płuc (włóknienie, bliznowate zmiany tkanki płucnej, moŝe występować w pęcherzach rozedmowych czy jamach płucnych) obwodowy wzrost szybko przerzuty odległe częste zajęcie opłucnej z płynem Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy podtyp histologiczny adenocarcinoma 2-6% raków płuca wzrost o typie pojedynczego guza lub tapetujący moŝe imitować śródmiąŝszowe zapalenie płuc Szerzenie się raka płuca naciekanie miejscowe (do miąŝszu płucnego, śródpiersia, przepony, opłucnej, ściany klatki piersiowej przerzuty drogą limfatyczną przerzuty drogą krwionośną (wątroba, mózg, kości, nadnercza, tkanka podskórna, szpik kostny) DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCA Objawy wywołane przez guz pierwotny Wzrost centralny: - kaszel - podwyŝszona ciepłota ciała - nawracające infekcje płucne, szczególnie w tym samym miejscu - duszność - stridor - krwioplucie Objawy wywołane przez guz pierwotny Wzrost obwodowy: - ból najczęściej objaw późny - kaszel - duszność - obraz ropnia 4

5 Objawy zaleŝne od regionalnego szerzenia się chrypka zespół Ŝyły głównej górnej trudności w przełykaniu ucisk na tchawicę jednostronne uniesienie przepony Objawy zaleŝne od regionalnego szerzenia się zesp. Hornera zesp. Pancoasta tamponada serca, zaburzenia rytmu zajęcie węzłów chłonnych płucnych z niedotlenieniem i dusznością wysięk opłucnowy Objawy zaleŝne od przerzutów odległych najczęściej bóle zaburzenia neurologiczne objawy dyspeptyczne złamania patologiczne Zespoły paraneoplastyczne objawy ogólne (30% chorych) inne zespoły paraneoplastyczne: - endokrynologiczne (12% chorych) - neurologiczne - hematologiczne (1-8% chorych) - skórne (< 1%chorych) - zespół miasteniczny, - osteoartropatia przerostowa Najczęstsze objawy kliniczne raka płuca - miejscowe kaszel >50% duszność 30-40% ból w klatce piersiowej 25-35% krwioplucie 15-30% Najczęstsze objawy kliniczne raka płuca - ogólne spadek masy ciała osłabienie 5

6 Badanie podmiotowe wywiad rodzinny palenie tytoniu naraŝenie zawodowe grupa ryzyka Badanie przedmiotowe szczegółowe badanie układu oddechowego ocena węzłów chłonnych badanie wątroby objawy zespołu Ŝyły głównej górnej Badanie przedmiotowe Diagnostyka radiologiczna objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia serca obecność objawów neurologicznych zmiany skórne o charakterze guzów przerzutowych bolesność uciskowa kości Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej naleŝy wykonywać w dwóch rzutach tylno-przednim i bocznym A 1 B D 2 4 C 3 A. guz Pancoasta 1. rozedma B. guz obwodowy 2. niedodma C. rozrost śródpęcherzykowy 3. wysięk opłucnowy D. guz centralnie połoŝony 4. rozstrzenie oskrzeli 6

7 7

8 Ocena stopnia zaawansowania klinicznego raka płuca Dwa elementy: 1. anatomiczne - ocena lokalizacji i rozległości procesu chorobowego 2. fizjologiczne - ocena stanu pacjenta i moŝliwości poddania go agresywnemu leczeniu przeciwnowotworowemu 8

9 Ocena zaawansowania wywiad i badanie przedmiotowe ocena stanu ogólnego chorego wg skali Zubroda cięŝar ciała fiberobronchoskopia z pobraniem materiału Rtg klatki piersiowej (konwencjonalne i TK ) USG lub TK jamy brzusznej KT głowy lub MR OUN Ocena zaawansowania scyntygrafia kości Rtg kości przy podejrzanych ogniskach stwierdzonych w scyntygrafii kości obustronna trepanobiopsja i biopsja aspiracyjna szpiku z talerzy biodrowych w DRP System klinicznej oceny stopnia zaawansowania DRP wg VALCSG (VA Lung Cancer Study Group) 1987r postać ograniczona (LD) ok. 30% postać rozległa (ED) ok. 70% Postać ograniczona ograniczona do jednej części klatki piersiowej z wysiękiem po stronie guza zajęte węzły chłonne wnęki płucnej, śródpiersia lub nadobojczykowymi (jedno lub obustronnie) wysięk w jamie opłucnowej po stronie guza zespół Ŝyły głównej górnej Postać rozległa Wszystkie zmiany nie mieszczące się w definicji zmian ograniczonych. System TNM klinicznej oceny stopnia zaawansowania NDRP wg. International System for Staging Lung Cancer (2009r.) T umiejscowienie guza pierwotnego i jego rozległość N przerzuty w węzłach chłonnych M przerzuty odległe 9

10 TNM Rak utajony TxN0M0 Stopień 0 TisN0M0 Stopień IA T1aN0M0, T1bN0M0 Stopień IB T2aN0M0 Stopień IIA T1aN1M0, T1bN1M0 M0, T2aN1M0, T2bN0M0 Stopień IIB T2bN1M0, T3N0M0 Stopień IIIA T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0, T4N0M0; T4N1M0 Stopień IIIB T4N2M0; kaŝde TN3M0, Stopień IV kaŝde M1a lub M1b Skala oceny sprawności chorego (PS) wg ECOG-WHO 0 - aktywność normalna, wykonywanie wszystkich czynności bez ograniczeń 1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny do lekkiej pracy 2 - chory przebywa poza łóŝkiem ponad 50% czasu dziennego, zdolny do wykonywania czynności osobistych, niezdolny do pracy Skala oceny sprawności chorego (PS) wg Zubroda-ECOG-WHO 3 - przebywa w łóŝku więcej niŝ 50% czasu dziennego, zdolny do wykonywania czynności osobistych w stopniu ograniczonym 4 - nie opuszcza łóŝka, wymaga stałej opieki i pielęgnacji 5 - zgon Czynniki prognostyczne w raku płuca wstępne zaawansowanie = rozległość procesu nowotworowego stan sprawności chorego (PS) utrata masy ciała (gorzej, gdy>10% w ciągu 3 miesięcy) wiek > 60 r. Ŝ. płeć (gorzej męŝczyźni ) Czynniki prognostyczne w raku płuca wartości wskaźników biochemicznych *< Hb, Na, Cl, płytek krwi, *> L, LDH, GGTP, fosfataza zasadowa, CEA, NSA(SCLC) stopień regresji guza po leczeniu chemicznym lub /i radioterapii (CR-remisja całkowita, PR remisja częściowa, S-stabilizacja, P-progresja Nie wolno rozpoczynać leczenia chorych na RP bez diagnozy histologiczne, a przynajmniej określenia czy jest to rak drobnokomórkowy czy niedrobnokomórkowy 10

11 Leczenie NDRP Zasada generalna- leczenie operacyjne, jeśli to moŝliwe Stopień - I, II, IIIA Leczenie NDRP *operacja *radioterapia radykalna dla chorych z przeciwwskazaniami ogólnymi lub nie wyraŝających zgody na operację *przedoperacyjna chemioterapia (indukcyjna) dla stopnia N2 (2-3 cykle chemioterapii) *w rakach górnego otworu klatki piersiowej radio/chemioterapia uzupełniająca pooperacyjna (st. II-IIIA IIIA- rozpoczęcie do 6 tyg. po zabiegu cykle Leczenie NDRP Stopień IIIB *skojarzona chemio-radioterapia raczej równoczasowa (dawka całkowita radioterapii Gy/T, dawka frakcyjna Gy dziennie) z objęciem guza pierwotnego i węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia * w szczególnych sytuacjach klinicznych chemioterapia lub radioterapia radykalna lub paliatywna (dawka 20Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach) stopień IV Leczenie NDRP * BSC= dobra opieka paliatywna *w wybranych przypadkach chemioterapia lub radioterapia (paliatywna) Standardowe schematy chemioterapii NDRP I linii Cisplatyna + jeden z leków podanych poniŝej - winorelbina - gemcytabina - paklitaksel - docetaksel - pemetreksed Max. 4 cykle, z wyjątkiem chorych z dobrą odpowiedzią wówczas dodatkowe 2 cykle Inne moŝliwości leczenia NDRP - Taxole - Erlotynib, gefitynib - Bewacizumab nowe perspektywy??? 11

12 Leczenie DRP Leczenie DRP Zasada generalna chemio- radioterapia lub chemioterapia, jeśli to moŝliwe Choroba ograniczona (LD) stan sprawności 0-2 chemio-radioterapia optymalnie schemat jednoczasowej chemio- radioterapii. Stosuje się równieŝ inne sposoby chemio-radioterapii np. sekwencyjna. stan sprawności 3-4 chemioterapia Leczenie DRP Choroba rozsiana (ED) - chemioterapia Chemioterapia w leczeniu DRP standardowo 4-6 cykli chemioterapia wielolekowa unikać obniŝania dawek leków unikać wydłuŝania przerw między cyklami leczenia częstym następstwem CT granulocytopenia ( / 1500/µl) czy trombocytopenia (< /µl) Schemat chemioterapii preferowany w leczeniu DRP cisplatyna + etopozyd cykl 21 dniowy Nie powinien być stosowany w chorobach nerek. Schemat chemioterapii alternatywny w leczeniu DRP I. Topotecan I. cyklofosfamid + doksorubicyna + etopozyd Nie moŝe być stosowany u osób z zaburzeniami rytmu serca i w równocześnie z radioterapią cykle 21 dniowy 12

13 Inne metody leczenia DRP radioterapia przerzutów do OUN, rdzenia kręgowego, kości, krwioplucie i obturacja drzewa oskrzelowego nie reagujące na CT opieka paliatywna leczenie dodatkowe objawowe w trakcie CT i RT Radioterapia (DRP i NDRP) * radykalna * w skojarzeniu z chirurgią i/lub chemioterapią * paliatywna lokoregionalna * paliatywna ognisk przerzutowych w wybranych umiejscowieniach Przeciwwskazania do radioterapii stopień sprawności >2 płyn w jamie opłucnowej czynne zakaŝenie ubytek masy ciała > 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy zmiany nowotworowe w obu płucach rozpad w obrębie guza niewydolność krąŝeniowo-oddechowa oddechowa nie poddająca się leczeniu Wyniki leczenia DRP przeŝycia dwuletnie u ok % 25% leczonych u 50% w stadium LD i 30% w stadium ED remisja całkowita po CT średni czas przeŝycia wzrasta z 2-4 miesięcy u nieleczonych do miesięcy u leczonych w stadium ED i miesięcy w stadium LD najczęściej zgony z powodu rozsiewu uogólnionego i wyniszczenia nowotworowego Wyniki leczenia NDRP PROFILAKTYKA przeŝycia 5-letnie sumarycznie wszystkich chorych wynoszą ok. 13% leczonych zaleŝne od stopnia zaawansowania choroby i stanu sprawności chorego oraz sposobu leczenia; przeŝycia 5-letnie: stopień IA po operacji 73%; stopień IB po operacji 58%, stopień IIA po operacji 46%, stopień IIB po operacji 36%, stopień IIIA po operacji 24%, stopień IIIB 13%, stopień IV 9% 13