MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.28.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 1 czerwca 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Agata Lechowicz, ul. Szkolna 6, 33-200 Dąbrowa Tarnowska, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego Centrum Medyczne REHA-MED, ul. Szkolna 6, 33-200 Dąbrowa Tarnowska. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Elżbieta Bielaszka, starszy inspektor Barbara Gąsior, na podstawie upoważnienia nr 127/15 z dnia 15 maja 2015 r. wydanego przez Kierownika Oddziału w Wydziale Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Agata Lechowicz. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Centrum Medyczne REHA-MED. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 1 czerwca 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniała i informacji udzielała: Kierownik Przedsiębiorstwa mgr fizjoterapii Agata Lechowicz, Pełnomocnik ds. jakości Paweł Lechowicz. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618). 2. Podmiot wpisany jest do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000024001. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej pod nazwą - Centrum Rehabilitacyjno-Medyczne Dzieci i Dorosłych REHA-MED Agata Lechowicz, w zakresie prowadzenia działalności fizjoterapeutycznej. Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonują 2 jednostki organizacyjne wraz z komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie rehabilitacji medycznej i chorób wewnętrznych, tj.:
a) Zakład Rehabilitacji Leczniczej z: Pracownią fizjoterapii (rehabilitacja medyczna i fizjoterapia: ambulatoryjna i w domu pacjenta), Ośrodkiem rehabilitacji dziennej (rehabilitacja medyczna: dzienna, ambulatoryjna i w domu pacjenta), b) Przychodnia Specjalistyczna z: Poradnią chorób wewnętrznych (leczenie ambulatoryjne specjalistyczne). Kontroli poddano ww. komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa. 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny podpisany przez Kierownika Przedsiębiorstwa 31 maja 2015 r. Struktura organizacyjna zawarta w regulaminie jest zgodna z wpisem do rejestru oraz ze stanem faktycznym. Do regulaminu dołączony jest cennik usług medycznych świadczonych w Przedsiębiorstwie. Regulamin organizacyjny opracowany zgodnie ze stanem prawnym. 3. Podmiot w kontrolowanym okresie posiadał umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarte z Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń Spółka Akcyjna: Polisa seria TPP nr 28031887, z 30 grudnia 2013 r., na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. oraz Polisa seria TPP nr 34862212, z 17 grudnia 2014 r. na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. Przedstawiono potwierdzenie wykonanego 31 grudnia 2014 r. przelewu pełnej kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. Ww. polisa ubezpieczeniowa została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada zawartą 1 września 2009 r. umowę najmu lokalu użytkowego z osobą fizyczną będącą właścicielem lokalu. Umowa najmu zawarta jest na czas dziesięciu lat z możliwością przedłużenia na dalszy okres. 5. Podmiot posiada Decyzję z 9 września 2014 r. Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Dąbrowie Tarnowskiej (NNZ.434-8/14), wyrażającą opinię, że pomieszczenia usytuowane w Dąbrowie Tarnowskiej przy ul. Szkolnej, w skład którego wchodzą: Zakład Rehabilitacji Leczniczej obejmujący Pracownię fizjoterapii i Ośrodek rehabilitacji dziennej oraz Przychodnię Specjalistyczną obejmującą Poradnię chorób wewnętrznych oraz Poradnię rehabilitacyjną, spełniają wymagania określone w 1, 4 i 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739) oraz zawarte w ust. 1-5 załącznika nr 6 do cytowanego rozporządzenia. 6. Świadczenia zdrowotne w Przedsiębiorstwie udziela personel medyczny w składzie: 1 lekarz medycyny, specjalista w dziedzinie neurologii, 4mgr fizjoterapii (w tym Kierownik Przedsiębiorstwa), 1 lic. fizjoterapii i 1 fizjoterapeuta. Akta osobowe personelu zawierały kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe oraz aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. 7. Wizytowane komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa mieszczą się na parterze wolnostojącego budynku, dostosowanego dla potrzeb osób niepełnosprawnych. W skład zajmowanych pomieszczeń wchodzi: gabinet lekarski, pomieszczenie hydroterapii z wirówką do kończyn dolnych, sala krioterapii i elektroterapii, sala wypoczynkowa, sala gimnastyczna i wydzielona sala kinezyterapii. W obrębie zajmowanych pomieszczeń znajdują się: holl poczekalnia, w której wydzielona jest rejestracja, szatnia damska i męska, 2 toalety odrębne dla pacjentów i dla personelu (w tym 1 dla osób niepełnosprawnych) i pomieszczenie socjalno-szatniowe dla personelu. Ponadto w budynku znajdują się pomieszczenia magazynowo-porządkowe. 2
8. Znajdująca się na wyposażeniu Przedsiębiorstwa aparatura i sprzęt medyczny, tj.: 5 stołów rehabilitacyjnych, 3 aparaty do magnetoterapii, 2 wirówki, 2 rotory do ćwiczeń, 2 kabiny UGUL, aparat do masażu, urządzenie do elektroterapii, tor do nauki chodzenia, rower, bieżnia, szyna CPM, lampa terapeutyczna, lampa do laseroterapii, posiadają paszporty z aktualnymi przeglądami technicznymi wykonanymi przez AAS Firmę Handlowo-Usługową Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie. 9. Pracownia fizjoterapii czynna jest w poniedziałki od 12.00 do 18.00, wtorki od 13.00 do 18.00, środy i piątki od 7.00 do 12.00 i czwartki od 5.00 do 10.00, Ośrodek rehabilitacji dziennej czynny jest we wtorki od 5.00 do 13.00, środy i piątki od 12.00 do 20.00, czwartki od 10.00 do 18.00 i soboty od 8.00 do 18.00, natomiast Poradnia chorób wewnętrznych czynna jest w czwartki od 16.00 do 16.30. Harmonogram pracy ww. komórek organizacyjnych stanowi Załącznik Nr 1 do listy kontrolnej. 10. Podmiot posiada zawartą 4 lutego 20011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Umowę Nr 065/200124/REH/2011, wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie rehabilitacji ogólnoustrojowej w ośrodku/oddziale dziennym i fizjoterapii ambulatoryjnej, na okres od 1 stycznia 2011 r. do 30 czerwca 2016 r. Świadczenia zdrowotne udzielane są również odpłatnie zgodnie z cennikiem usług medycznych stanowiącym załącznik do regulaminu organizacyjnego. 11. W Przedsiębiorstwie dokumentacja medyczna prowadzona jest w wersji elektronicznej w postaci księgi przyjęć oraz w wersji papierowej w postaci: historii choroby, karty informacyjnej leczenia w Ośrodku rehabilitacji dziennej, karty zabiegowej (fizykoterapii), karty zabiegowej (kinezyterapii), skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne. Przedstawione wydruki Księgi przyjęć Pracowni fizjoterapii, przechowywane w segregatorach, zawierały: oznaczenie podmiotu, nr kolejny wpisu, datę i godzinę zgłoszenia, imię i nazwisko pacjenta, adres zamieszkania pacjenta, numer PESEL pacjenta, oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. Przedstawiono 10 losowo wybranych historii choroby, które zawierały oznaczenie: podmiotu, pacjenta, osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego oraz datę dokonania wpisu. Historie zawierają oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub o braku takiego upoważnienia, natomiast nie zawierają upoważnienia osoby bliskiej uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne zawierały wymagane dane, tj.: liczbę porządkową, datę rozpoczęcia zabiegu, rodzaju zabiegu, okolice ciała, datę zakończenia zabiegu i ilość powtórzeń, podpis pacjenta, natomiast nie zawierały pełnego oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych (pod opisem świadczenia widniał jedynie podpis fizjoterapeuty). Skontrolowana ww. zbiorcza i indywidualna dokumentacja medyczna znajduje się w punkcie rejestracyjnym (wydzielonym z części poczekalni), zabezpieczonym przed dostępem osób nieupoważnionych. 12. Na zewnątrz budynku umieszczona jest nazwa: Centrum Rehabilitacyjno-Medyczne Dzieci i Dorosłych REHA-MED Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, która jest różna od nazwy wykazanej w CEIDG: Centrum Rehabilitacyjno-Medyczne Dzieci i Dorosłych REHA-MED Agata Lechowicz i nazwy wykazanej w księdze rejestrowej Podmiotu: Agata Lechowicz. Na zewnątrz i wewnątrz budynku umieszczone są dane identyfikujące osoby udzielające świadczenia w pomieszczeniach Przedsiębiorstwa, tj. personelu zatrudnionego w Przedsiębiorstwie i w ramach indywidualnych praktyk. 3
Na tablicy informacyjnej w poczekalni znajdują się informacje dotyczące praw pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta oraz o przyjmowaniu przez Kierownika Przedsiębiorstwa w sprawie skarg i wniosków. W rejestracji w formie ulotki dostępna jest informacja o zabiegach rehabilitacyjnych wraz z ofertą specjalną i cenami za zabiegi, godzinami funkcjonowania Przedsiębiorstwa i danymi kontaktowymi. 13. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618). 14. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna podpisana przez Kierownika jednostki kontrolowanej stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości: 1. Dokumentacja medyczna indywidualna i zbiorcza prowadzona jest niezgodnie ze stanem prawnym. 2. Na zewnątrz budynku umieszczona jest nazwa, która nie odpowiada nazwie wykazanej w CEIDG i nazwie wykazanej w księdze rejestrowej Podmiotu. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce kontroli z datą 1 czerwca 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono /nie wniesiono zastrzeżenia. * Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka (-) Agata Lechowicz Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior 4
065/200124 000000024001-W-12 Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej CENTRUM MEDYCZNE REHA-MED 33-200 Dąbrowa Tarnowska ul. Szkolna 6 tel.fax 14 642 25 50 www.rehamed.pl REGON 120674576-00028 NIP 871 160 19 27 Tarnów, 16 czerwca 2015 r. * niepotrzebne skreślić 5