WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP...... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: art. 46 ust 1 pkt 1 i 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 149), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457 z późn. zm.). POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie (bez skreśleń), wszystkie wykropkowane pola winny być wypełnione w przypadku braku odpowiedzi należy wpisać nie dotyczy. 3. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane dokumenty (załączniki) wniosek może zostać uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. 5. Wniosek rozpatrzony negatywnie bądź nierozpatrzony z powodu braków nie podlega zwrotowi. 6. Na wniosek rozpatrzony odmownie nie przysługuje odwołanie. I. INFORMACJA DOTYCZĄCA TWORZONYCH STANOWISK PRACY ORAZ KWOTY REFUNDACJI 1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:... 2. Wnioskowana kwota refundacji brutto:...... II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa Wnioskodawcy lub w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko i PESEL:......... - 1 -
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:......... 3. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:... 4. Numer REGON:... 5. Numer NIP:... 6. Nazwa banku i numer konta podmiotu:......... 7. Nr telefonu:..... 8. Forma prawna prowadzonej działalności: (zaznaczyć x) 1. Przedsiębiorstwo państwowe 2. Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Spółka, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji lub 3. udziałów Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku, do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego oraz państwa lub 4. komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 21.08.1997 r. Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi Przedsiębiorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadząca 5. działalność gospodarczą oraz przedsiębiorca nienależący do kategorii wymienionych wyżej 6. Inny (podać, jaki) 9. Wielkość przedsiębiorcy (zaznaczyć x) 1. Mikroprzedsiębiorca przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro 2. Przedsiębiorca mały - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro 3. Przedsiębiorca średni - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro 4. Inny przedsiębiorca 10. Forma opodatkowania (zaznaczyć x) 1. Karta podatkowa 2. Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 3. Zasady ogólne - (podać stawkę) 4. Pełna księgowość - (podać stawkę) III. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Rodzaj prowadzonej działalności - symbol podklasy zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...................... - 2 -
CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI Przedmiot działalności branża, główne produkty lub usługi itp. Opis rynku, na jakim działa podmiot, przedszkole, szkoła lub producent rolny, główni dostawcy i odbiorcy, zawarte umowy itp. Plany rozwoju w związku z nowotworzonym/ymi miejscem/ami pracy. - 3 -
3. Czy wnioskodawca w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku korzystał ze wsparcia w postaci (właściwe zaznaczyć): 1. prac interwencyjnych 2. robót publicznych 3. stażu przygotowania zawodowego 4. dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej 5. refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego 4. Dane dotyczące zatrudnienia w zakładzie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku: L.p. Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych pracowników Liczba etatów w przeliczeniu na pełny i niepełny wymiar czasu pracy (np. 1 etat + 0,25 etatu = 1,25 etatu) 1 2 3 4 5 6 Uwaga: pracownikiem jest osoba pracująca na podstawie umowy o pracę. Do stanu zatrudnienia nie wlicza się: osób pracujących na umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy z pracownikami młodocianymi, wykonujących pracę nakładczą, przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych. 5. Aktualny stan zatrudnienia (na dzień złożenia wniosku) w zakładzie wynosi: liczba osób..., liczba etatów..... W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę zwolnienia i załączyć uwierzytelnioną kserokopię świadectwa pracy oraz dokumentu: wypowiedzenia lub rozwiązania umowy za porozumieniem stron........... - 4 -
6. Charakterystyka nowotworzonych stanowisk pracy Nazwa stanowiska pracy Liczba stano wisk pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny Adres miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych. IV. ZESTAWIENIE KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH Kwota kosztów poniesionych w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia na utworzonych stanowiskach skierowanych bezrobotnych obejmująca wynagrodzenia brutto oraz składki od tych wynagrodzeń poniesione przez pracodawcę na ubezpieczenia społeczna L.p. Nazwa stanowiska wynagrodzenie brutto Koszty kwalifikowalne 1 miesiąc Koszty kwalifikowalne 24 miesiące - 5 -
V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ŚRODKÓW (właściwe zaznaczyć): 1. Poręczenie 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3. Gwarancja bankowa 4. Zastaw na prawach lub rzeczach 5. Blokada rachunku bankowego 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Tczewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz że zapoznałem/am się z Regulaminem dokonywania podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą, przedszkolu, szkole lub producentowi rolnemu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tczewie.... (data i czytelny podpis złożony w dniu składania wniosku do PUP osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy) - 6 -
Załączniki wymagane do wniosku I. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą: 1. Oświadczenia /Załącznik nr 1A do wniosku/ 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2A do wniosku/ oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2a do wniosku/. 3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik nr 3 do wniosku/; 4. Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów osób bezrobotnych kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku/. 5. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania /Załącznik nr 5 do wniosku/. 6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik nr 6 do wniosku/. 7. Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy. 8. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego. 9. Potwierdzenie stanu zatrudnienia za okres 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku. 10. Kserokopie świadectw pracy oraz wypowiedzeń pracowników (tylko w przypadku spadku zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku). 11. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (oryginały do wglądu). * wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione - 7 -
Załączniki wymagane do wniosku II. Przedszkole, szkoła: 1. Oświadczenia /Załącznik nr 1B do wniosku/ 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2A do wniosku/ oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2a do wniosku/. 3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik nr 3 do wniosku/; 4. Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów osób bezrobotnych kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku/. 5. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania /Załącznik nr 5 do wniosku/. 6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik nr 6 do wniosku/. 7. Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy. 8. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego. 9. Potwierdzenie stanu zatrudnienia za okres 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku. 10. Kserokopie świadectw pracy oraz wypowiedzeń pracowników (tylko w przypadku spadku zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku). 11. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (oryginały do wglądu). * wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione - 8 -
Załączniki wymagane do wniosku III. Producent rolny: 1. Oświadczenia /Załącznik nr 1C do wniosku/ 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2B do wniosku/ oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /Zaświadczenie nr 2b do wniosku/. 3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik nr 3 do wniosku/; 4. Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów osób bezrobotnych kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku /. 5. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania / Załącznik nr 5 do wniosku/. 6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik nr 6 do wniosku/. 7. Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy. 8. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego. 9. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. 10. Kserokopie świadectw pracy oraz wypowiedzeń pracowników (tylko w przypadku spadku zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku). 11. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (oryginały do wglądu). * wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione - 9 -