Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Transkrypt

1 Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego bezrobotnemu* absolwentowi centrum integracji społecznej* absolwentowi klubu integracji społecznej* Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz.U.Nr 69, poz. 415 z 2008r z późn.zm) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 80, poz. 457 z 2012r.). I. Dane osobowe wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko Adres Telefon (stacjonarny, komórkowy) Stan cywilny PESEL... data urodzenia NIP (w przypadku posiadania) Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości Data ostatniej rejestracji Wykształcenie 10. Zawód wyuczony:... 1

2 11. Zawody wykonywane: Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia: Miejsce pracy/rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej współmałżonka Proszę o przyznanie środków w wysokości... zł na podjęcie działalności gospodarczej według podanej niżej charakterystyki. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA I. Opis 1. Rodzaj działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, w tym symbol podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności wraz z opisem): nr PKD Opis działalności.. 3. Adres siedziby firmy 4. Miejsce prowadzenia działalności 5. Lokal w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza jest własnością... ( w przypadku zawarcia umowy najmu proszę dołączyć kopię tej umowy) 6. Do dnia złożenia wniosku podjąłem/am następujące przedsięwzięcia organizacyjne w celu uruchomienia działalności :... 2

3 7. Do dnia złożenia wniosku poniosłem/am następujące wydatki w związku z podjęciem działalności: Nazwa wydatku Kwota środków własnych R a z e m 8. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Lp 1. Nazwa wydatku (wydatki uwzględnione tylko w tej kolumnie mogą stanowić rozliczenie z dotacji) Wnioskowana kwota środków (max zł) Kwota środków własnych R a z e m 1) UWAGA!!! a) Sporządzona wyżej kalkulacja stanowi jednocześnie szczegółową specyfikację wydatków. b) Zakupione przedmioty nie mogą być nabyte na podstawie umowy kupna sprzedaży. 3

4 9. Planowany termin rozpoczęcia działalności Forma prawna Forma opodatkowania 12. Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do podjęcia działalności gospodarczej II. Plan finansowy 1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: Rachunek wyników działalności gospodarczej w zł średnio miesięcznie A. PRZYCHODY /OBROTY/ Przychody ze sprzedaży towarów lub usług B. KOSZTY xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Zakup surowców i towarów 2. Amortyzacja maszyn i urządzeń 3. Wynagrodzenia(płace)brutto pracowników 4. Narzuty na wynagrodzenia w/w (FUS.FP,FGŚP) 5. Czynsz dzierżawny lub podatek od nieruchomości 6. Transport 7. Energia elektryczna 8. Woda, gaz, co itp. 9. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych 10.Usługi obce 11.Reklama 12. Ubezpieczenia majątkowe 13. Składki z tytułu prowadzenia działalności 14. Inne koszty R a z e m k o s z t y ( ) C. Z y s k b r u t t o (A - B) D. P o d a t e k d o c h o d o w y E. Z y s k n e t t o (C - D) 2. Przyznaną ewentualnie kwotę środków należy przelać (po zawarciu umowy) na konto nr 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania: 1) poręczenie wg prawa cywilnego przez min. 2 osoby 2) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3) gwarancja bankowa 4) zastaw na prawach lub rzeczach 5) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4

5 4. Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia wnioskodawcy:. III. Załączniki 1. Dokument potwierdzający możliwość dysponowania lokalem (w przypadku gdy rodzaj planowanej działalności wymaga posiadania lokalu). 2. Oświadczenie bezrobotnego wg. załącznika nr 1 do wniosku. 3. W przypadku poręczenia wg. prawa cywilnego: 1) Oświadczenia 2 poręczycieli o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu (minimum 2000 zł brutto) oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia wg. załącznika nr 2 do wniosku. 2) Oświadczenia współmałżonków poręczycieli wg. załącznika nr 3 do wniosku. 3) Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy wg. załącznika nr 4 do wniosku. 4.Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis oraz ewentualne zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku oraz w okresie 2 lat go poprzedzających. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych (art i 2 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i sprawdzone. Uwaga!!... ( podpis wnioskodawcy) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z wymienionymi w nim aktami prawnymi. 2. Termin składania wniosków: od 1-go do 10-go każdego miesiąca. 3. Maksymalna kwota w 2013 roku to zł. 4. Wypłata przyznanych środków następuje tylko w postaci przelewu na konto wnioskodawcy. 5. Wniosek nie zawierający kompletu dokumentów nie może być rozpatrzony. 6. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje. 7. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 8. Urząd nie wydaje kserokopii złożonych wniosków. 9. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej powinno nastąpić po zawarciu umowy i otrzymaniu środków. 5